Папилломатоз гортани в возвратной форме. Папилломатоз гортани — лечение папиллом в горле. Причины появления папилломатоза в горле

Рецидивирующий респираторный папилломатоз (папилломатоз гортани, ювенильный респираторный папилломатоз) - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль вирусной этиологии, развивающаяся из плоского или переходного эпителия, поражающая слизистую оболочку дыхательных путей, преимущественно гортани и склонная к рецидивированию после удаления.

Хотя папилломатоз - наиболее частая доброкачественная опухоль гортани и вторая по частоте причина охриплости у детей, истинная распространённость рецидивирующего респираторного паппиломатоза неизвестна. При исследовании частоты развития рецидивирующего респираторного паппиломатоза в Дании (с охватом около 50% населения) обнаружено, что заболеваемость папилломатозом гортани составляет 3,84 на 100 ООО населения в целом; среди детей - 3,62 на 100 000, а среди взрослых - 3,94 на 100 000.

В США ежегодно регистрируют около 2500 новых случаев рецидивирующего респираторного паппиломатоза у детей (0,6-4,3 на 100 000) и 3600 случаев у взрослых (1,6-3,8 на 100 000). Отечественная статистика данными о частоте рецидивирующего респираторного паппиломатоза не располагает.

Рецидивирующий респираторный паппиломатоз может возникать как в детском возрасте, так и у взрослых. В литературе есть сведения о врождённом папилломатозе гортани и о возникновении заболевания в возрасте 84 лет. В основном заболевание у детей протекает более агрессивно, однако у взрослых значительно выше риск малигнизации. По нашим данным, почти у 60% детей симптомы заболевания возникают в течение первых 3 лет жизни; у взрослых пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет. Дети обоих полов страдают папилломатозом гортани с одинаковой частотой.

Профилактика . В настоящее время к применению разрешена квадривалентная рекомбинантная вакцина против вируса папилломы человека, защищающая от инфицирования вируса папилломы человека типов 6,11,16 и 18. Вакцина разработана для профилактики большинства ассоцииро¬ванных с этими вирусами заболеваний (рак шейки матки, диспластические состояния шейки матки и влагалища, остроконечные кондиломы) и показала свою высокую эффективность в нескольних двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных клинических исследованиях. В настоящее время вакцина разрешена к применению у девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет в США, Канаде, странах-членах Евросоюза и других государствах. С конца 2006 года вакцина зарегистрирована и разрешена к использованию в России. Широкое применение вакцинации может способствовать снижению частоты инфицированное населения вирусом папилломы человека и тем самым, возможно, снизит риск возникновения рецидивирующего респираторного папилломатоза. Однако необходимо учитывать, что эта вакцина не способна оказать влияния на течение уже имеющейся инфекции. Возможно, разработка терапевтических вакцин или иных методов лечения когда-нибудь сможет решить проблему рецидивирующего респираторного паппиломатоза.

Классификация . До сих пор не существует общепринятой клинической классификации заболевания. Предложены различные её варианты, учитывающие морфологию процесса, анатомические особенности поражения гортани, функциональное состояние, а также возраст клинического проявления и характер течения процесса.

Наибольшее распространение получила клиническая классификация, согласно которой папилломатоз классифицируют в зависимости от степени распространённости процесса, по состоянию дыхания, фонаторной функции, тяжести течения заболевания.
Степень распространённости:
❖ ограниченная форма - односторонняя локализация папиллом или локализация в области передней комиссуры с закрытием просвета голосовой щели не более чем на 1/3;
❖ распространённая форма - двусторонняя или односторонняя локализация папиллом, но с распространением за пределы внутреннего кольца гортани или при локализации в области передней комиссуры с закрытием голосовой щели более чем на 1/3;
❖ обтурирующая форма - плохая дифференциация голосовой щели за счёт обширного распространения папиллом или полное отсутствие голосовой щели.

Состояние дыхания:
❖ свободное:
❖ стеноз гортани I степени (стадия компенсации):
- стеноз гортани IA степени - углубление и урежение дыхательных экскурсий с выпадением или укорочением паузы между вдохом и выдохом во время сна или при физической нагрузке;
- стеноз гортани 1Б степени - те же симптомы в покое;
❖ стеноз гортани II степени (стадия неполной компенсации);
❖ стеноз гортани III степени (стадия недостаточности-декомпенсации);
❖ стеноз гортани IV степени (стадия асфиксии).

Течение заболевания:
❖ редко рецидивирующий (не каждый год);
❖ часто рецидивирующий (1-3 раза в год);
❖ очень часто рецидивирующий (почти ежемесячно или чаще).

Некоторая громоздкость классификации компенсируется полнотой характеристики. Кроме того, широко используют анкету оценки распространённости и выраженности папилломатоза и адаптированную для применения в РФ. Использование этой стандартной анкеты позволяет объективно контролировать течение заболевания и сопоставлять результаты ведения больных в различных лечебных учреждениях.

Этиология . Впервые наличие ДНК вируса папилломы человека в папилломах гортани, удалённых как у детей, так и у взрослых больных, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, было доказано в 1982 году. В настоящее время вирусная этиология рецидивирующего респираторного папилломатоза практически не вызывает сомнений.

Вирус папилломы человека - ДНК-содержащий вирус диаметром 50-55 нм, не имеющий оболочки. Относится к семейству паповирусов. Капсид имеет форму икосаэдра (20 сторон) и состоит из 72 капсомеров. Геном представлен двуспиральной, кольцевидно скрученной ДНК, включающей около 8000 пар нуклеотидов, организованных в три функционально различных единицы. Первая 1000 пар нуклеотидов - не кодирующий регион, отвечающий на контрольные сигналы генной экспрессии и определяющий место начала репликации. Вторая функциональная единица содержит 4000 пар нуклеотидов и кодирует репликационные и транскрипционные гены, имеющие важное значение в процессе трансформации и получившие в связи с этим название онкогенов. Третья структурная единица содержит 2500-3000 пар нуклеотидов, кодирующих структурные протеины. За онкогенные свойства вируса ответственны белки Е6 и Е7, которые всегда определяют в опухолевых клетках, заражённых вирусом папилломы человека.

В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и клетка способна продуцировать вирусные частицы. На более поздних стадиях вирусный геном интегрирует в кле-точный и способность к репродукции вируса утрачивается. При этом сохраняется транскрипция вирусных генов, прежде всего Е6 и Е7, которые могут взаимодейс-твовать с белками, регулирующими клеточное деление. В частности, продукт гена Е6 способен взаимодействовать с белком гена р53, а Е7 - с Rbl05, образуя комплексы. Это приводит к тому, что указанные белки не могут выполнять свою функцию, что, в свою очередь, способствует снижению противоопухолевой защиты.

В настоящее время обнаружено более 100 типов вируса папилломы человека, определяемых в первично доброкачественных и злокачественных новообразованиях кожи и слизистых оболочек. Геномная организация всех папиллома вирусов сходна. Типы и подтипы определяют по степени гомологичности последовательности полинуклеотидов. Считается, что нуклеотидная гомология ниже 90% разделяет вирусы на новые типы, а от 90 до 98% - на подтипы, например типы вируса папилломы человека 6 и 11; 16 и 18; 31,33 и 35. Для каждого типа, как правило, характерна определённая клиническая специфика поражения. Кроме того, вирус папилломы человека делят по канцерогенному потенциалу на группы низкой (вирус папилломы человека типов 6, 11, 42, 43, 44), средней (вирус папилломы человека типов 31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокой (вирус папилломы человека типов 16, 18, 45, 56) степени онкогенного риска. Для выявления пациентов, инфицированных вирусом папилломы человека, и определения типов вируса, используют в основном полимеразную цепную реакцию и гибридизацию in situ.

У пациентов с доброкачественным течением папилломатоза гортани чаще всего обнаруживают вирус папилломы человека типа 11 и/или 6. При этом рецидивирующий респираторный папилломатоз, вызванный вирусом папилломы человека 11, протекает агрессивнее по сравнению с папилломатозом, индуцированным вирусом папилломы человека 6: симптомы поражения гортани у этих больных развиваются в более раннем возрасте; отмечают бурный рост папиллом, приводящий к более частым рецидивам, и выраженную склонность к распространению опухоли на другие отделы респираторного тракта; пациенты нуждаются в достоверно большем количестве хирургических операций.

Считается, что инфицирование ребенка вирусом папилломы человека происходит во время родов или даже внутриутробно, известны случаи возникновения заболевания у детей, рождённых путём кесарева сечения. В частности, по нашим данным, среди детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, рождены с помощью кесарева сечения 4,5% пациентов. Генитальная вирус папилломы человека-инфекция - одна из наиболее распространённых: одним или несколькими типами вируса папилломы человека инфицировано не менее 50% взрослых, живущих активной половой жизнью. В большинстве случаев генитальная вирус папилломы человека-инфекция у взрослых остаётся нераспознанной, протекает субклинически или асимптомно. При этом она высоко контагиозна - заражение при однократном половом контакте происходит приблизительно в 60% случаев. Вирус папилломы человека-инфекция с одинаковой частотой поражает лиц обоих полов, однако наиболее серьёзные поражения она вызывает у женщин, включая рак шейки матки. Вирус папилломы человека типов 6 и 11 вызывают развитие генитальных кондилом; по нашим данным, их обнаруживают более чем у 40% матерей наших пациентов. В то же время истинная частота инфицированности вирусом папилломы человека типами 6 и 11 клинически здоровых детей неизвестна. По одним данным, при взятии соскоба слизистой оболочки глотки вируса папилломы человека типов 6 и 11 обнаружен у 28,8% детей; другие авторы приводят значительно меньшие цифры - 9,3%. При исследовании биоптата удалённых по поводу хронического тонзиллита миндалин эти вирусы обнаружены лишь в 2% наблюдений.

Патогенез . Индукция клеточной пролиферации - фундаментальная особенность вируса папилломы человека, хотя механизм окончательно не ясен. Вирус папилломы человека инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпителия и отличается высоким тропизмом именно к этому слою клеток. Достаточно единичных вирусных частиц, чтобы вызвать инфекционный процесс. Репликация ДНК вирусом папилломы человека происходит только в клетках базального слоя, в клетках других слоёв вирусные частицы лишь персистируют. При этом активация вирусной экспрессии и возникновение или рецидив опухоли могут возникнуть в любое время после инфицирования, что подтверждается данными о наличии вирусной ДНК в слизистой оболочке у пациентов с длительной ремиссией рецидивирующего респираторного папилломатоза. Таким образом, развитие рецидивирующего респираторного папилломтоза у взрослого может быть как следствием инфицирования эпителия дыхательных путей в момент рождения, так и результатом инфицирования в старшем возрасте, например при сексуальном контакте.

Реактивация вируса папилломы человека, по-видимому, может быть вызвана иммунодепрессивным состоянием больного, интеркуррентным заболеванием, травмой, инфекцией и другими причинами. К ним относятся: хроническое раздражение слизистых оболочек различными вредными агентами, снижающее защитные реакции, аллергические реакции, инфекционные заболевания, дисбаланс нейрогуморальной, эндокринной систем организма, приводящие к местным нарушениям трофики слизистой оболочки и сдвигам в гомеостазе, нарушение обмена кальция, магния, цинка и др. Механизм активации вируса папилломы человека до настоящего времени также не изучен, однако известно, что необходимое условие активации вируса, перехода болезни в явную форму - плоскоклеточная метаплазия дыхательного эпителия.

Состояние иммунной системы инфицированного имеет важное значение в активации папилломатоза. Состояние клеточного звена иммунитета - основополагающее как в персистенции, так и в регрессе поражений, вызванных вирус папилломы человека-инфекцией. Есть данные о полной ремиссии вирус папилломы человека-ассоциированных заболеваний после специфической стимуляции Т-клеточного иммунного ответа на белки Е6 и Е7. Отмечено снижение абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, уменьшение процентного содержания Т-лимфоцитов, в основном за счёт Т-супрессоров, при одновременном увеличении относительного содержания В-лимфоцитов. Общее снижение иммунокомпетентных клеток может быть связано с депрессивным воздействием вируса папилломы человека. Однако по другим данным, в структуре Т-клеточного иммунитета у детей с папилломатозом гортани иммунодефицитное состояние в большей сте¬пени связано со снижением содержания CD4 (хелперной) фракции Т-лимфоцитов. Значительная роль в противовирусной и противоопухолевой защите организма, как на ранних стадиях, так и при распространённом опухолевом процессе, принадлежит NK-субпопуляции лимфоцитов (естественные киллеры). Отмечено существенное снижение концентрации NK-клеток, в большей степени у детей с частыми рецидивами рецидивирующего респираторного папилломатоза. Изменения со стороны факторов гуморального иммунитета наиболее выражены у детей с распространённой формой заболевания: у больных в возрасте от 1 года до 6 лет выявлено снижение уровня IgG и IgA, а у пациентов старшего возраста, наряду со снижением содержания IgG, обнаружено повышение уровня IgM. Кроме того, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов крови, в основном за счёт уменьшения фагоцитарного числа и индекса фагоцитоза.

Противоречивость данных относительно изменений иммунореактивности пациентов при прогрессировании патологического процесса обусловливает необходимость поиска современных методов, позволяющих наиболее точно и достоверно диагностировать и идентифицировать характер иммунопатологических изменений, развивающихся у больных рецидивирующим респираторным папилломатозом, а также оценить их динамику в процессе проведения иммуномодулирующей терапии.

Установлено, что комплексный анализ данных компьютерной фазометрии позволяет оперативно получать информацию о наличии морфологических (структурных) и метаболических нарушений лимфоцитов, сопряжённых с фазой развития рецидивирующего респираторного папилломатоза, количественно оценивать степень их коррекции иммунотерапией. При первичном (впервые выявленном) папилломатозе обнаружены морфометрические признаки активации T-звена и угнетения В-клеточного звена иммунитета. У больных с рецидивирующим папилломатозом, напротив, преимущественно прогрессирует недостаточность иммунной системы по Т-клеточному типу. После курса иммунотерапии у всех больных отмечена нормализация морфометрических показателей Т- и В-лимфоцитов.

Полученные результаты позволяют считать, что прижизненные размерные показатели фазово-интерференционных портретов иммунокомпетентных клеток объективно отражают морфофункциональное состояние клеточного звена иммунитета и могут служить количественными критериями эффективности лечения препаратами с иммуномодулирующей активностью.

Функционирование системы интерферона играет важную роль в клиническом течении рецидивирующего респираторного папилломатоза. Интерфероны - группа биологически активных белков или гликопротеинов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты: вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие. В отличие от иммунной системы, основные функции которой - распознавание и уничтожение проникших извне чужеродных по белковому составу субстратов, в том числе вирусов и собственных неопластически трансформированных клеток, система интерферонов отвечает за распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации. Известно более двух десятков интерферонов, составляющих три вида - а, b и у. Основные продуценты интерферонов-а - макрофаги и В-лимфоциты, а его индукторы - опухолевые, неопластически трансформированные клетки, бактерии и вирусы. Интерфероны-р формируется из эпителиальных клеток и фибробластов; его синтез продуцируют препараты, относящиеся к классу двуспиральных рибонуклеиновых кислот как природного, так и синтетического происхождения. Интерфероны-у вырабатывается Т-лимфоцитами (главным образом, Т-хелперами) при участии макрофагов и моноцитов; его индукторы - различные микроорганизмы, многие иммуномодуляторы, соли тяжёлых металлов, специфические антигены, участвующие в процессе распознавания клеток, в частности антигены главного комплекса гистосовместимости. У детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, со стороны интерферонового статуса выявлены отклонения, выражающиеся в значительном повышении титров циркулирующего в крови иинтерферона и снижении способности лимфоцитов к продукции а- и у-интерферонов. В некоторых случаях эндогенный интерферон в крови не определяется, что указывает на глубокую депрессию системы интерферона.

Данные, полученные при анализе иммунного и интерферонового статуса у больных, страдающих рецедивирующим респираторным папилломатозом, могут служить ориентиром при выборе наиболее целесообразных и патогенетически обоснованных методов противорецидивного лечения папилломатоза и оценке их эффективности.

Механизм распространения папиллом из гортани на нижележащие отделы дыхательных путей неясен и обычно происходит у больных с трахеостомой. Наиболее важны, по-видимому, травматизация слизистой оболочки трахеи трахеотомической трубкой и само трахеальное дыхание, не обеспечивающее достаточного очищения воздуха от примесей, способствующих реимплантации частиц папиллом на трахею и бронхи, что принципиально отличается от механизма метастазирования злокачественных опухолей.

Одним из факторов, провоцирующих как развитие рецедивирующего респираторного папилломатоза, так и рецидив опухоли, может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и/или фаринголарингеальный рефлюкс. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - многофакторное заболевание, основная причина которого - гастроэзофагеальный рефлюкс - непроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический и патологический. Физиологический рефлюкс характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов. Он не вызывает развития эзофагита и встречается у здоровых людей любого возраста, чаще - после приёма пищи. Патологический рефлюкс возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день с pH
Считается, что даже один эпизод снижения pH
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и/или фаринголаренгиальный обнаруживают у всех больных. При этом сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголаренгиальным рефлюксом с высокой степенью достоверности (р
Клиническая картина . Обычно первый симптом заболевания - охриплость, постепенно прогрессирующая вплоть до полной афонии. Зачастую первые симптомы заболевания, особенно у детей младшего возраста, ошибочно (без эндоскопического осмотра гортани) принимают за острый ларингит; детям назначают различные физиотерапевтические процедуры на область гортани, что может вести к бурному росту папиллом. Стеноз гортани - второй симптом заболевания и в большинстве случаев возникает на фоне уже имеющейся охриплости различной степени выраженности. Явления дыхательного стеноза, так же как и охриплость, имеют тенденцию к усилению; при неоказании своевременной помощи они могут прогрессировать вплоть до асфиксии. В начале заболевания дыхательный стеноз возникает лишь при беспокойстве ребёнка или во время кормления и физической нагрузки, затем и в покое. В этом случае, наряду с охриплостью, при физикальном обследовании отмечают инспираторный или двухфазный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и другие признаки обструкции дыхательных путей. Чем меньше возраст ребёнка, тем быстрее нарастают симптомы стеноза гортани, что связано с её возрастными размерами. Значительно реже у детей отмечают персистирующий кашель или повторные респираторные инфекции.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз у детей, особенно младшего возраста, клинически может протекать злокачественно, что обусловлено бурным ростом папиллом в самом узком участке дыхательных путей; в ряде случаев приходится оперировать больных ежемесячно, а иногда и чаще. Тем не менее рост папиллом в гортани может самопроизвольно прекращаться практически в любом возрасте. Спонтанную ремиссию наблюдают приблизительно в 25% случаев. Такое течение заболевания может быть связано с пубертатным периодом (активацией половых гормонов), иммунологической перестройкой («созреванием») организма и другими причинами. Однако необходимо иметь в виду, что клиническое течение заболевания непредсказуемо. Даже при длительном, в течение нескольких лет, отсутствии роста папиллом, на наш взгляд, было бы неправильным использовать термин «выздоровление», а следует придерживаться термина «стойкая ремиссия». По нашим данным, рост папиллом в гортани у 5% пациентов возобновляется через четыре года и более после клинической ремиссии, в течение которых папилломы не определяли даже при повторных осмотрах гортани с использованием операционного микроскопа; при этом наибольший срок клинической ремиссии до рецидива опухоли среди наблюдаемых нами больных составил 35 лет. Как правило, провоцирующим фактором в таких случаях может быть иммуносупрессирующие воздействия или состояния физиологического иммунодефицита: вирусно-бактериальная инфекция, травма, стрессовая ситуация, беременность и другие состояния, которые могут вызывать реактивацию вируса пипилломы человека и трансформацию латентной инфекции в манифестную. Распространению папиллом в нижележащие отделы дыхательных путей могут способствовать высокая активность процесса, частые хирургические вмешательства, длительность заболевания; однако основная причина папилломатоза трахеи, бронхов и лёгких - трахеотомия.

Трахеотомия и последующее трахеальное канюленосительство - основное усло-вие развития папилломатоза трахеи. Процесс поражает нижележащие дыхательные пути более чем у 90% трахеальных канюленосителей. Подавляющему большинству больных трахеотомию производят в возрасте 2-5 лет, когда активность процесса наиболее высока, а удаление папиллом представляет значительные трудности, особенно оториноларингологами, не имеющими достаточного опыта и не располагающими необходимым оборудованием. В этих условиях трахеотомия - единственный способ спасения задыхающегося ребёнка. Первые признаки папилломатоза трахеи - ухудшение дыхания через трахеотомическую трубку - у большинства больных появляются на первом году трахеального канюленосительства.

Папилломатоз лёгких - самая редкая форма рецидивирующего респираторного папилломатоза; в мировой литературе описано лишь несколько десятков таких больных. В большинстве случаев это заболевание развивается у хронических трахеальных канюленосителей. Мы наблюдали только одного больного, у которого папилломатоз лёгких развился через шесть месяцев после проведения продлённой назотрахеальной интубации, вызванной дыхательным стенозом, который, в свою очередь, был обусловлен ростом папиллом гортани. Механизм развития папилломатоза лёгких, по-видимому, аналогичен папилломатозу трахеи. Единичные папилломы лёгких возможно резецировать, однако обычно процесс диссеминированный. У большинства больных, страдающих папилломатозом лёгких, происходит малигнизация процесса, заканчивающаяся летальным исходом. В подавляющем большинстве случаев папилломатоз нижних дыхательных путей развивается у больных, инфицированных вирусом папилломы человека типа 11. При этом заболевание у них протекает агрессивнее по сравнению с пациентами, страдающими изолированным папилломатозом гортани: возраст возникновения заболевания на момент первой операции по удалению папиллом у детей с папилломатозом нижних дыхательных путей достоверно меньше, они нуждаются в большем количестве хирургических вмешательств, а межрецидивный период у этих больных короче.

Диагностика . Временной интервал между возникновением симптомов папилломатоза и его диагностикой разнообразен и может составлять месяцы, а иногда и годы, что зависит как от скорости роста папиллом, так и от возраста ребёнка и опыта врачей. Обычно диагноз рецидивирующего респираторного папилломатоза устанавливают в течение первого года после появления симптомов, при этом чем быстрее прогрессирует симптоматика, тем раньше диагностируют заболевание.

Диагностика рецидивирующего респираторного папилломатоза в большинстве случаев не вызывает затруднения. «Золотой стандарт» диагностики - эндоскопия дыхательных путей при помощи фиброволоконной оптики и, особенно, прямая микроларингоскопия под наркозом. Она позволяет дифференцировать рецидивирующмй респираторный папилломатоз от других заболеваний уже на первых этапах заболевания у детей любого возраста, разумеется, с последующей гистологической верификацией диагноза. При микроларингоскопии папилломы бледно-розового цвета, иногда - с сероватым оттенком с типичной неровной мелкозернистой или мелкодольчатой поверхностью, напоминающей тутовую ягоду, кисть винограда или петушиный гребень.

Наиболее частая первичная локализация папиллом гортани - область комисуры и передней трети голосовых складок. На более поздних этапах заболевания папилломы могут распространяться на все отделы гортани, поражая надгортанник, черпаловидные хрящи, подскладковый отдел. Первичная локализация папиллом в подскладковом отделе гортани, в трахее и бронхах крайне редка. Обычно у папиллом широкое основание, однако в ряде случаев они растут конгломератом «на ножке»; при этом возможно их баллотирование, вызывающее пароксизмы кашля.

Локализация папиллом трахеи разнообразна, встречается как распространённая форма заболевания, когда папилломы растут на всех стенках трахеи на большом протяжении; так и локализованная, когда рост папиллом в трахее ограничивается шейным отделом трахеи, до нижнего конца трахеотомической трубки; в последнем случае дыхание через трахеотомическую трубку остаётся свободным. Иногда возможно откашливание конгломератов папиллом трахеи через трахеотомическую трубку.

Папилломатоз трахеи определяют при эндоскопии, папилломатоз лёгких возможно диагностировать при рентгенографическом исследовании органов грудной клетки - на рентгенограмме или компьютерной томограмме обнаруживают характерные кольцевидные тени, которые могут быть как множественными, так и единичными.

Морфологически папиллома - доброкачественная опухоль, образование с неровной, мелкодольчатой поверхностью красного, розового или белого цвета. Цвет опухоли зависит от наличия сосудов, толщины и степени ороговения эпителия. Большинство исследователей расценивают папиллому как фиброэпителиальную опухоль, состоящую из сосочковых разрастаний многослойного плоского эпителия и соединительнотканной стромы, в которой содержится большее или меньшее количество клеток и сосудов. В результате инфицирования вирусом папилломы человека клеток базального слоя эпителия происходит их ненормальное созревание и нарушение дифференцировки. Результат «задержки» созревания - «аккумуляция» клеток в базальном слое, что гистологически определяют как базальную гиперплазию или папилломатоз.

По плотности папилломы бывают или очень мягкими, или плотными, что объясняется характером сосудистой сети и степенью коллагенизации стромы, а также выраженностью ороговения поверхностного эпителиального слоя, что, в свою очередь, связано с возрастом больного, длительностью заболевания и предшествовавшим лечением в случаях рецидива. «Мягкие» папилломы наблюдают преимущественно у детей, а «твёрдые», главным образом, у взрослых. В детском возрасте обычно определяют значительную равномерную пролиферацию эпителиальной и соединительной ткани папилломы, что выражается в большом количестве митозов в эпителии, наличии рыхлой, нежно-волокнистой стромы, содержащей большое количество сосудов и инфильтратов. При этом в подлежащей строме отмечены явления склероза и хронической воспалительной инфильтрации, что может быть связано с многократными хирургическими вмешательствами. Для папиллом у взрослых характерен менее выраженный рост эпителия, его интенсивное ороговение, строма папиллом состоит из грубоволокнистой, часто гиалинизированной соединительной ткани с меньшим количеством клеток и сосудов. Особенность «взрослых» папиллом - большая частота встречаемости дисплазии эпителия по сравнению с «ювенильными» папилломами.

Истинная малигнизация ювенильных папиллом, характерная для «твердых» папиллом взрослых, встречается чрезвычайно редко. Однако такая возможность не исключается, особенно у девочек, если папилломатоз не подвергся инволюции к началу полового созревания. Малигнизации предшествуют диспластические изменения эпителия в виде нарушений стратификации, участков патологического ороговения, повышения митотической активности с фигурами деления в средней и верхней частях шиповатого слоя.

Как указывалось выше, одним из факторов, влияющих на течение рецидивирующего респираторного папилломатоза, может быть наличие гастроэзофаренгиальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса. «Золотой стандарт» диагностики как гастроэзофаренгиальная рефлюксная болезнь, так и фаринголаренгиальный рефлюкс, - суточная рН-метрия пищевода, позволяющая определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса втечение суток и их продолжитель-ность (в норме pH пищевода - 5,5-7,0, в случае рефлюкса pH менее 4 или более 7), связь с приёмом пищи, положением тела.

Хирургическое лечение . Основные задачи хирургического лечения больных, страдающих рецидивирующим респираторным рефлюксом, - восстановить проходимость дыхательных путей; сохранить и восстановить голосовую функцию, избежать трахеотомии. Хирургическое устранение папиллом дыхательных путей проводят под наркозом.

Методы анестезиологического пособия для эндоларингеальной хирургии - предмет дискуссии. Используют разные методы обезболивания: интубационный и назофарингеальный наркоз, комбинированный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких методом инжекции кислорода. Вместе с тем все вышеперечисленные виды обезболивания, наряду с положительными качествами, имеют ряд существенных недостатков: интубационная трубка в значительной мере загораживает операционное поле и затрудняет действия хирурга, передозировка анестетиков при назофарингеальном наркозе приводит к гипоксии и гиперкапнии, а в результате поверхностного наркоза может наступить рефлекторный спазм мышц гортани. При вентиляции с помощью инжектора с инжекционным потоком в трахеобронхиальное дерево может попасть не только кровь, но и частички ткани, удаляемой во время операции; не исключена возможность возникновения эмфиземы лёгких или пневмоторакса. У детей в основном используют методики назофарингеального фторотанового наркоза или наркоз с чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции легких в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, кетамина и фентанила в малых дозировках.

Наиболее распространённый способ удаления папиллом для восстановления просвета дыхательных путей - метод эндоларингеальной микрохирургии. Под контролем прямой ларингоскопии с использованием операционного микроскопа (с фокусным расстоянием 400 мм) или ригидной оптики, папилломы удаляют гортанными щипцами с наконечниками ложкообразной или клювовидной формы. Для облегчения проведения наркоза операцию начинают с удаления конгломератов папиллом, выступающих в просвет дыхательных путей, что позволяет наиболее быстро расширить голосовую щель. Для предотвращения грубой травматизации голосовых складок во время удаления папиллом движения щипцами необходимо проводить вдоль складки. По мере необходимости производят аспирацию крови из гортани и трахеи электроотсосом. Следует иметь в виду возможность ларингоспазма во время проведения операции; для этого наготове должна быть интубационная трубка для возможной интубации.

Преимущества метода эндоларингеальной лазерной деструкции папиллом - высокая точность воздействия, малая кровоточивость, отсутствие грубого рубцевания. Наибольшее распространение в эндоларингеальной лазерной хирургии получили С02-лазеры, посредством адаптера с микроманипулятором конъюги¬рованные с операционным микроскопом, что позволяет полностью освободить операционное поле. Методика С02-лазерной операции заключается в следующем. Вмешательство проводят под контролем прямой микроларингоскопии. Большие конгломераты папиллом захватывают щипцами или пинцетом и отсекают у основания лучом лазера мощностью до 10-15 Вт, экспозицией - по 0,2-0,5 с. После устранения основных конгломератов оставшиеся папилломы удаляют единичными лазерными импульсами той же мощности, но с меньшей экспозицией - по 0,1-0,2 с. С особой осторожностью папилломы удаляют в области комиссуры, для предотвращения возможного рубцевания целесообразно удалить папилломы в этой области с одной стороны, а оставшиеся - при повторной операции. Для удаления папиллом из вестибулярных складок и с нижнемедианной поверхности голосовых складок используют конусовидные протекторы, позволяющие ротировать голосовую или вестибулярную складку кнаружи.

Однако у такой методики лазерной операции, особенно в случаях распространённого и обтурирующего роста папиллом, существенный недостаток - большая длительность вмешательства. Поэтому на практике наиболее удобно использование комбинированного метода - удаление больших конгломератов при помощи микроинструментов с последующей лазерной деструкцией оставшихся папиллом. Сочетание микрохирургической и лазерной техники уменьшает длительность операции, позволяет в кратчайшие сроки ликвидировать дыхательный стеноз и тщательно удалить как конгломераты, так и отдельные папилломы. Лазеры с волоконной передачей энергии (ИАГ-гольмиевый, ИАГ-неодимовый, на парах меди и др.) позволяют прецизионно подвести световолокно к структурам гортани и имеют некоторые преимущества при удалении папиллом из труднодоступных мест гортани - желудочков и нижней поверхности голосовых складок, подскладкового отдела, а также трахеи и бронхов. По нашему мнению, среди воло-конных лазеров наиболее эффективен и удобен для эндоларингеальной хирургии ИАГ-гольмиевый (длина волны 2,09 мкм).

Взаимодействие биологических тканей с излучением ИАГ-гольмиевого лазера имеет ряд особенностей. Поскольку коэффициент поглощения для данного излучения достаточно высок, то практически вся энергия импульса за очень короткое время (300-400 мкс) полностью поглощается тканями. Именно поэтому эффект деструкции проявляется уже при мощности 1 Вт, но без ожоговой реакции, так как время взаимодействия минимальное. Для лазерной раны от ИАГ-гольмиевого лазера характерно отсутствие зон некроза, а зона воспаления определяется на уровне прилежащих к ране клеток. Отсутствие ожоговой реакции и практически интактные ткани, окружающие раневой канал (разрез), способствуют быстрому и качественному заживлению лазерных ран после воздействия излучением ИАГ-гольмиевого лазера без грубого последующего рубцевания. У хирургического лечения рецидивирующего респираторного рефлюкса с помощью излучения ИАГ-гольмиевого лазера в технологическом аспекте ряд особенностей и отличий от технологий лазерной хирургии с помощью излучения С02- или ИАГ-неодимового лазера. В процессе разработки и клинических испытаний были выработаны оригинальные приёмы коагуляции и деструкции различных биологических тканей.

Коагуляцию осуществляют путём воздействия на поверхность ткани расфокусированного лазерного луча. Это возможно, если рабочий торец световода держать над поверхностью на расстоянии 2-5 мм. При этом с увеличением расстояния расширяется площадь обрабатываемой поверхности, но уменьшается глубина воздействия, так как снижена плотность мощности излучения.

Деструкцию биологических тканей с помощью луча гольмиевого лазера можно осуществлять в двух режимах: перфорирования и резания. Оба варианта выполняют при контакте рабочего торца световода с поверхностью ткани. Если импульс единичен, то воздействие на ткань можно сравнить с лазерным уколом, причём глубина проникновения и деструкции регулируется изменением мощности лазерного излучения с помощью регулятора «накачки». Глубина лазерной раны зависит также и от строения биологической ткани. Таким образом, единичные импульсы образуют точечные отверстия в тканях - перфорируют их. К этой методике рекомендуется прибегать в случаях точечного, прицельного воздействия. Рабочим торцом световода дотрагиваются до поверхности точечного остатка папиллом (после инструментального удаления) и производят единичный «выстрел» лазерным лучом. Затем торец световода переносят в другую точку над той же папилломой и повторяют «выстрел». Резать ткани можно, увеличивая частоту импульсов до 10-15 Гц и используя предложенную нами методику для устранения рубцовых тканей, появившихся после повторных вмешательств на гортани - в основном, комиссуральных. Суть данной методики заключается в следующем. Рабочий торец световода в контакте с биологической тканью медленно передвигают с таким расчётом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса.

При этом образуется линия разреза. Если разрезаемая ткань находится в состоянии натяжения, то края разреза расходятся и образуется типичная резаная рана. Если же напряжения (натяжения, растягивания) ткани нет, то разрез от лазерного луча трудно дифференцируется, так как края раны спадаются, а кровотечение, как правило, отсутствует. В таких случаях целесообразно комбинировать контактное воздействие на ткань с коагулирующим действием расфокусированным лучом при инструментальном растяжении тканей. Необходимо также отметить, что путём изменения частотного режима излучения и фокусировки (контактно, бесконтактно с изменением расстояния от торца световода до объекта) можно осуществлять деструкцию тканей, строго контролируя как её площадь, так и глубину.

Непосредственно перед работой с пациентом необходимо протестировать лазерное излучение. При попадании излучения на поверхность слизистой оболочки образуется белесоватое пятно. Если это пятно меньше предназначенной для коагуляции площади, то проводят повторные единичные импульсы излучения, смещая торец световода и наслаивая пятна коагуляции одно на другое до тех пор, пока вся поверхность не подвергнется коагуляции. Такой приём используют при выработке навыков работы с лазером или в случаях, требующих особенно тщательного контроля за обрабатываемой поверхностью. Если же хирург достаточно хорошо владеет данной методикой, коагулируемая поверхность легко обозрима и доступна, то процесс коагуляции можно ускорить за счёт увеличения частоты лазерных импульсов (10-15 Гц) и быстрого сканирования лазерным лучом. В таком случае происходит образование непрерывной зоны коагуляции той формы, какую опишет торец световода.

При эндоларингеальной микрохирургии используют металлические протекторы волокна. Этот способ позволяет избежать «дрожания» рабочего торца волокна и направлять лазерный луч строго локально. Следует отметить, что предлагаемые методики лазерной эндоларингеальной хирургии, как правило, легко осваиваются практическими врачами и по мере освоения находят широкое применение, вытесняя традиционные. Таким образом, можно говорить, что эти технологии имеют высокую степень воспроизводимости.

Воспламенение газонаркотической смеси - возможное осложнение эндоларингеальной лазерной хирургии. Для профилактики этого осложнения необходимо обратить внимание на взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью лазера в просвете дыхательных путей. Практика показала, что для предотвращения вспышек газонаркотической смеси необходимо по команде хирурга прекращать вентиляцию легких на 10-20 с, то есть на время работы лазера. Этот приём - особенность проведения лазерных операций. При проведении операции необходимо строгое соблюдение мер безопасности: для профилактики повреждения интактных тканей и хирурга отражённым лазерным лучом необходимо использовать инструменты с матовым покрытием; с этой же целью глаза больного должны быть закрыты специальными очками; необходимо использование специ¬альных армированных интубационных трубок.

Криохирургический метод лечения показан при ограниченной форме папилломатоза гортани, преимущественно - при конгломератном росте папиллом и, в определённой степени, при первых признаках рецидива опухоли. Распространённая и обтурирующая формы папилломатоза гортани - противопоказания к применению криохирургии. Использование криодеструкции при этих формах заболевания привело в известной мере к дискредитации метода. Криогенное вмешательство в подавляющем большинстве случаев производят после хирургического удаления папиллом. В качестве самостоятельного метода криохирургию можно назначить лишь при единичных небольших папилломах дыхательных путей. Положительные стороны метода - бескровность, отсутствие последующего грубого рубцевания.

Гистологическое изучение папиллом в процессе криовоздействия выявило альтернативный, некротизирующий эффект локального замораживания. Для проведения криодеструкции используют как устройства, охлаждающим агентом в которых служит жидкий азот, так и значительно более удобные в эксплуатации аппараты, где в качестве охлаждающего агента применяется закись азота или углекислый газ. Вмешательство проводят под назофарингеальным фторотановым наркозом под контролем прямой микроларингоскопии. Обычно проводят три сеанса криовоздействия в течение двух недель, всего - до 6-8 сеансов за один курс лечения. Во время одного сеанса криовоздействия производят от 2 до 10 криоаппликаций.

Методика криовоздействия заключается в следующем. Криозонд в неохлаждённом состоянии вводят в гортань и слегка прижимают к папилломе или, в случае применения метода после хирургического удаления папиллом, к месту их роста; затем включают аппарат. Наконечник криозонда примораживается к папилломе. Величина участка замораживания определяется длительностью криоаппликации, которая обычно составляет до 20-30 с. Выключение аппарата ведёт к постепенному отмораживанию наконечника, после чего криозонд можно извлечь из гортани или подвергнуть локальному замораживанию другой участок гортани.

Следует иметь в виду возможность послеоперационного отёка слизистой оболочки гортани, для чего следует применять минимальные экспозиции (5-10 с) и число аппликаций (2-3) во время первого сеанса криодеструкции для определения индивидуальной чувствительности тканей гортани. С особой осторожностью следует производить криовоздействие в подскладковом отделе, особенно у ранее не трахеотомированного ребёнка младшего возраста. У детей младшего возраста целесообразно несколько уменьшить длительность криоаппликаций и их число. Ультразвуковую дезинтеграцию папиллом гортани производят при помощи специального волновода под контролем прямой ларингоскопии. Ультразвук превращает папилломы в бесклеточную эмульсию, которую аспирируют из гортани. Несмотря на отсутствие клеток папиллом в эмульгате, не исключено присутствие в нём вируса, что может обусловить высокую частоту рецидивов и распространение папиллом на дистальные отделы дыхательных путей. Кроме того, конструктивные особенности волновода затрудняют его использование в труднодоступных отделах гортани.

Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения рецидивирующего респираторного рефлюкса, их использование в изолированном виде в большинстве случаев не решает одной из основных задач реабилитации больных, а именно достижения стойкой ремиссии опухоли, и требует множественных оперативных вмешательств, у многих пациентов исчисляемых десятками, а иногда - сотнями. По нашим данным, стойкая ремиссия папилломатоза при применении только хирургических методов лечения возникает лишь у четверти детей. Даже после самого тщательного удаления папиллом, их частое рецидивирование, возможно, связано с тем, что вирус папилломы человека локализуется в визуально не изменённых тканях, которые в последующем могут служить «внутренним» источником инфекции. Повторные оперативные вмешательства, зачастую производимые ежемесячно и даже чаще, приводят к развитию хондроперихондрита и рубцового стеноза гортани. По нашим данным, повторные эндоларингеальные операции по удалению папиллом - вторая по частоте, после продлённой назотрахеальной интубации, причина приобретённых гортанотрахеальных стенозов - основного осложнения хирургического лечения, развивающегося в 23,3% наблюдений.

Противорецидивная терапия . В большинстве наблюдений изолированное применение хирургического лечения не предупреждает рецидива опухоли, то есть является, по существу, паллиативным методом. Немаловажное обстоятельство - дороговизна лечения: только в США ежегодная стоимость лечения детей, страдающих рецидивирующим респираторным рефлюксом, на середину 90-х годов XX в. составляла 110 млн долларов. В связи с этим большинству больных с целью прекращения роста папиллом или, как минимум, увеличения межрецидив- ного периода назначают различные методики противорецидивной терапии, то есть пациенты получают комбинированное (хирургическое и терапевтическое) лечение. Предложено свыше 50 разнообразных методов противорецидивного лечения, но они эффективны не во всех случаях, а у многих из них имеются существенные побочные эффекты. Более того, до настоящего времени не найдено радикального патогенетического метода лечения рецидивирующего респираторного рефлюкса.

Интерферонотерапия рецидивирующего респираторного рефлюкса в настоящее время - общепринятый метод лечения. Интерфероны - группа биологически активных белков или гликопротеидов, син-тезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты. Иинтерфероны - биологические модификаторы иммунной реакции. Способностью вырабатывать интерфероны в той или иной степени обладают все клетки организма, но наиболее сильные продуценты интерферонов - иммунокомпетентные клетки. При стимуляции клеток индуктором происходит активация генов, кодирующих белки интерферонов, и трансляция-продукция этих белков. Интерфероны секретируются во внеклеточную жидкость и через рецепторы действуют на другие клетки, возбуждая процесс синтеза протеи¬нов, повышающих резистентность клетки к чужеродному агенту. Возможен перенос таких протеинов на соседние клетки, не контактирующие ни с индуктором, ни с самим интерферонам.

Иинтерфероны обусловливают разнообразные эффекты, проявляющиеся как на клеточном, так и на системном уровне, в том числе: противовирусное, противоопухолевое, иммуномодулирующее, радиопротективное действие. Несмотря на то что интерфероны не оказывают прямого повреждающего действия на вирус, они способны воздействовать на основные звенья этиологии и патогенеза рецидивирующего респираторного рефлюкса, вызывая противовирусную резистентность клеток, чувствительных к вирусам, и индуцируя синтез ингибиторов и ферментов, препятствующих репродукции вирусов и контролирующих пролиферацию клеток.

Существующие препараты интерфероны можно классифицировать по типу интерферона: ос-интерфероны; р-интерфероны; у-интерфероны; комбинированные препараты (состоящие из разных типов интерфероно); комплексные препараты (интерфероны в сочетании с другими препаратами), по способу получения: природные интерфероны (лейкоцитарные, лимфобластные, диплоидные); рекомбинантные (полученные путём генной инженерии). Натуральные интерфероны получают, стимулируя определённые типы клеток (лейкоциты, лимфобласты, диплоидные клетки), а рекомбинантные препараты - путём внедрения гена, кодирующего интерферона, в плазмиды прокариотических клеток, таких как Е. Coli, Pseudomanassp. Натуральные интерфероны представляют собой сложный комплекс различных классов интерферонов с цитокинами, что определяет особенности их биологического действия, где ведущую роль играет иммуномодулирующая активность. Активное начало рекомбинантных интерферонов соответствует одному конкретному субтипу интерферонов. У рекомбинантных интерферонов преобладают противовирусные и антитуморогенные свойства. В настоящее время применяют в основном рекомбинантные инъекционные формы интерферонов - это препараты человеческого рекомбинантного интерферона а-2-белка, синтезированного бактериальным штаммом кишечной палочки, в генетический аппарат которой встроен ген человеческого лейкоцитарного а-2-интерферона.

Показание к применению метода интерферон-терапии - распространённая или обтурирующая форма респираторного рецедивирующего папилломатоза с коротким (до трёх месяцев) межрецидивным периодом и/или распространение папиллом на нижние дыхательные пути. Противопоказания - аллергические, сердечно-сосудистые заболевания, тяжёлая патология печени и почек, недостаточность костного мозга, эпилепсия и другие заболевания центральной нервной ситемы;

Повышенная чувствительность к интерферонам и составным компонентам препарата, а также изменения лабораторных показателей в процессе лечения: лейкоцитопения менее 1,5х109/л, тромбоцитопения менее 50х109/л, содержание билирубина более 20,5 мкМ/л, креатинина более 170 мкМ/л. Перед назначением препарата целесообразно изучение исходного интерферонового статуса ребёнка. Лечение начинают после удаления папиллом. Наш опыт применения препаратов интерферонов показывает, что курсовой метод лечения (введение препарата ежедневно в течение 1 мес, повторные курсы с интервалом 3 мес) недостаточно эффективен. Поэтому мы используем длительный непрерывный метод лечения, когда препарат вводят три раза в неделю в течение года и более, причём продолжительность лечения зависит от клинического эффекта в каждом конкретном случае (терапию завершают через 6 мес после прекращения роста папиллом).

Интерферон альфа-2 вводят внутримышечно из расчёта 100-150 тыс. МЕ/кг массы тела (но не более 3 млн ME) на одну инъекцию. Наиболее частое осложнение инъекционных форм препаратов интерферонов - общий гриппоподобный синдром и непродолжительная пирогенная реакция (от субфебрильных цифр до 39 °С и выше), возникающая обычно после первых 1-10 инъекций, спустя несколько часов после введения препарата. В связи с этим целесообразно делать инъекции вечером, чтобы пик подъёма температуры приходился на период сна. Кроме того, при выраженной температурной реакции возможно использование жаропонижающих средств. У детей, особенно младшего возраста, до 3-5 лет, и их родителей длительное использование инъекционных форм интерферонов, естественно, вызывает негативную реакцию. Для избежания этого в младшей возрастной группе целесообразно использовать интерферон альфа-2 в виде ректальных свечей в следующей дозировке: первые 10 дней - по 1 свече, содержащей 150 тыс. ME интерферонов (для детей до 3 лет), 500 тыс. ME (для детей от 3 до 5 лет) или 1 млн ME (для детей от 5 лет и старше) два раза в день, затем - по 1 свече 3 раза в неделю. Побочных эффектов при использовании этого препарата мы не наблюдали. При недостаточной эффективности интерферона альфа-2 в виде ректальных свечей в течение 1-2 лет применения необходимо использование препаратов интерферонов для внутримышечного введения.

Необходимо учитывать, что рекомбинантным интерферонам присуща особенность, в ряде случаев резко снижающая их эффективность в лечении рецидивирующего респираторног папилломатоза, а именно - появление в сыворотке пациентов антиинтерфероновых антител в ответ на введение рекомбинантных интерферонов. Выделяют два типа антител к интерферонам: связывающие антитела и нейтрализующие антитела. Связывающие антитела обычно формируются первыми и относятся к иммуноглобулинам класса М. Считается, что они не направлены против участка молекулы интерферонов, определяющего биологическую активность интерферонов. Наличие в сыворотке крови связывающих антител не оказывает существенного влияния на эффективность интерферон-терапии больных респираторным рецидивирующим рефлюком. Нейтрализующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и направлены против участков молекулы интерферонов, связанных с биологическими функциями интерферонов, снижая противовирусную и антипролиферативную активность интерферонов. Эффективность интерферон-терапии детей, страдающих респираторным рецидивирующим папиллозом, коррелирует с уровнем нейтрализующих антител в сыворотке крови. Среди пациентов с высоким (от 7 до 10 уел. ед.) титром нейтрализующих антител, интерферон-терапия была эффективна лишь в 25% наблюдений, тогда как среди больных с низким (от 0 до 2 уел. ед.) титром нейтрализующих антител положительный эффект интерферон-терапии отмечен в 66,7% случаев. В связи с этим для определения индивидуальной чувствительности пациента к используемому препарату рекомбинантного интерферона перед началом интерферон-терапии и каждые 6-12 мес целесообразно определять степень нейтрализующей активности антител к интерферонам. 

Выраженный дефицит эндогенного интерферона, определяемый у больных рецидивирующим респираторным папилломатозом, высокая частота побочных эффектов при использовании рекомбинантных интерферонов, высокая стоимость лечения этими препаратами позволяют рекомендовать для терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза индукторы эндогенного интерферона, в частности меглумина акридонацетат. Меглумина акридонацетат - синтетический низкомолекулярный индуктор интерферонов, относящийся к гетероароматическим соединениям, к классу акридинов (основное действующее вещество - акридинуксусная кислота). Обладает широким спектром биологической активности за счёт противовирусного, иммуномодулирующего, противовоспалительного эффектов. Основные клетки-продуценты интерферона после введения препарата - макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Препарат индуцирует высокие титры интерферона в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы, активирует Т-лимфоциты и NK-клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров, подавляет аутоиммунные реакции. При динамическом исследовании интерферонового статуса у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, перед началом, во время и после окончания терапии, отмечено увеличение показателей интерферон-статуса в 2-8 раз по отношению к исходному уровню; в том числе у 93,3% больных происходило увеличение продукции лейкоцитами периферической крови а-интерфероны и у 91,1% - у-интерфероны. Меглумина акридонацетат вводят внутримышечно в дозе 3-5 мг/кг веса в сутки; первые две инъекции ежедневно, затем в 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23 сутки. В случае тяжёлого течения заболевания или при использовании препарата в качестве противорецидивной монотерапии целесообразно основной курс лечения дополнить поддерживающим - препарат вводят в той же дозе 1 раз в 10 дней в течение 3-6 мес. Препарат не рекомендован женщинам в период беременности.

Учитывая выраженность изменений иммунитета, особенно Т-системы у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, в клинической практике нашли применение иммуностимулирующие препараты, в первую очередь - тимуса экстракт, который оказывает влияние на Т- и, опосредованно, на В-системы иммунитета. Препарат восстанавливает нарушенную иммунологическую реактивность при первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях. В отличие от других известных препаратов аналогичного действия, тимуса экстракт влияет только на патологически изменённую иммунную систему. При этом в случаях недостаточной продукции эндогенного интерферона препарат усиливает его синтез.

Мы используем следующую методику иммунокоррегирующей терапии тимуса экстракт у детей, страдающих респираторным рецидивирующим папилломатозом. Курс лечения начинают после эндоларингеального удаления папиллом. Препарат вводят подкожно в дозе 1-2 мкг/кг один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней, затем - 1 раз в 10 дней в течение 3 мес. Время введения препарата - с 18 до 20 ч - связано с суточным ритмом колебаний сывороточной тимической активности, «пик» которого достигается в указанное время. При необходимости курс лечения повторяют через 6-12 мес. Осложнений и побочных явлений при введении препарата мы не наблюдали. Противопоказания к применению препарата - беременность и лактация.

Учитывая вирусную этиологию папилломатоза, целесообразно в комплексной терапии заболевания использовать противовирусные препараты, в первую очередь ацикловир. Механизм действия препарата основан на разнице между ферментами, кодированными в вирусной частице и ферментами клетки человека. Ацикловир - аналог дезоксигуанозина. Для включения в ДНК клетки или вирусной частицы он должен пройти активацию - фосфорилирование. В клетке, поражённой вирусом, высокое содержание вирусной тимидинкиназы, которая связывается с ацикловиром в миллион раз быстрее, чем клеточные ферменты. После фосфорилирования препарат накапливается только в клетках, поражённых вирусом, так как фосфорилированная форма ацикловира не проникает через клеточную мембрану. Вирусная ДНК-полимераза включает фосфорилированный ацикловир в ДНК вируса и тем самым прерывает его синтез; при этом вирусная ДНК-полимераза не может вклю¬чить фосфорилированный ацикловир в ДНК клетки человека. Из этого следуют два основных преимущества препарата - высокая избирательная активность в поражённых клетках организма и очень низкая токсичность для клеток человека.

У вируса папилломы человека нет ацикловир-чувствительной тимидиновой киназы, так что механизм действия ацикловира при рецидивирующем респираторном пипилломатозе остаётся неизвестным. Коинфекция вируса папилломы человека и вируса простого герпеса обнаружена у 50% взрослых и 38,5% детей, страдающих рецидивирующим респираторном пипилломатозом. Возможно, что вирус простого герпеса провоцирует репликацию вирус папилломы человека и при воздействии ацикловира опосредованно снижается и скорость репликации ДНК вируса папилломы человека.

Фотодинамическая терапия основана на взаимодействии фотосенсибилизатора, селективно накапливающегося в опухоли, лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, и кислорода, насыщающего опухолевые ткани. Механизм повреждающего действия фотодинамической терапии складывается из внутриклеточных изменений вследствие взаимодействия с синглетным кислородом, вызывающим гибель клеток при наличии его в достаточном количестве, и взаимодействии повреждающих факторов фотодинамической терапии и сосудистой системы опухоли. Так как синглетный кислород токсичен и для опухолевых, и для нормальных клеток, свойство фотосенсибилизатора концентрироваться в опухоли, в том числе и в папилломах гортани, позволяет предохранять нормальные ткани от повреждающего действия.

Методика фотодинамической терапии заключалась в следующем. Фотосенсибилизатор вводили внутривенно из расчета 1,5-5 мг/кг веса больного. Лазерное облучение производили двукратно: через 24 и 48 ч. Общая доза света составляла 150-300 Дж/см. Использовали лазерную терапевтическую установку на парах золота с длиной волны 628 нм. Лазерное излучение подводили двумя способами: наружное облучение обозримых через трахеостому участков слизистой оболочки с помощью световода, на торце которого имеется фокусирующая линза, и внутриполостное облучение в просвете гортани и трахеи с помощью световодов с цилиндрическими диффузорами различной длины, которые проводили через биопсийный канал фиброскопа или через клинок ларингоскопа, если воздействие осуществляли под наркозом. В остальных случаях использовали местную аппликационную анестезию в связи с болевыми ощущениями во время воздействия. Осложнений от введения препарата нами отмечено не было.

К моменту проведения второго сеанса в зоне воздействия отмечается гиперемия, отёчность слизистой оболочки, через сутки возникают участки фибринозных наложений, явления гемморагического некроза. К концу первой недели после проведения фотодинамической терапии реактивные явления значительно уменьшаются, а через 2 нед папилломы обычно визуально не определяются.

Основной недостаток фотодинамической терапии - выраженные реактивные явления после проведения процедуры, вызывающие дыхательный стеноз у ранее нетрахеотомированных больных. В связи с этим нетрахеотомированным больным следует уменьшить общую дозу света, что можно компенсировать увеличением дозы фотосенсибилизатора. При развитии дыхательного стеноза больным проводят симптоматическую ингаляционную и дегидратационную терапию, в ряде случаев может потребоваться интубация трахеи. К другим недостаткам фотодинамической терапии относятся: болевой синдром в течение 7-8 дней, требующий введения анальгетиков, интоксикация, повышенная фоточувствительность в течение 3-4 нед после введения фотосенсибилизатора.

Прогноз . Несмотря на интенсивные исследования, проблема рецидивирующего респираторного пипилломатоза остаётся неразрешённой. Клиническое течение заболевания по-прежнему непредсказуемо. Установлено, что этиологический фактор развития опухоли - вируса пипилломы человека, преимущественно 6 и 11 типа; однако механизм инфицирования и, особенно, причины манифестного течения заболевания неясны. Возможно, к развитию папилломатоза приводят различные врождённые или приобретённые иммунодефицитные состояния, характер и глубина которых, по-видимому, обусловливают клиническую вариабельность болезни. Даже при «благоприятном» течении заболевания сохраняется длительное, возможно пожизненное персистрирование вируса, что может в будущем, возможно через десятки лет, вызвать развитие рецидива опухоли под воздействием каких-либо провоцирующих факторов.

Основным способом устранения дыхательного стеноза, вызванного ростом папиллом в гортани, остаётся эндоларингеальная хирургия, в первую очередь при помощи микроинструментов и различных типов хирургических лазеров. Однако изолированное применение хирургии в большинстве случаев не предупреждает развития рецидива опухоли. В связи с этим интенсивно ведётся разработка различных видов адъювантной терапии, направленных как на устранение дефекта в иммунной и интерфероновой системах организма, так и на снижение скорости репликации ДНК вируса папилломы человека. В настоящее время в большинстве случаев для достижения стойкой ремиссии опухоли больным сочетанно применяют различные способы противорецидивного лечения. Однако универсальный метод противорецидивной терапии пока не разработан.

Распространенной патологией является папиллома в горле. Она может быть обнаружена у ребенка или взрослого, который является носителем ВПЧ. Вирусный нарост образуется прямо на слизистой оболочке глотки или гортани. По мере своего разрастания он начинает приносить дискомфорт. Иногда новообразование даже становится угрозой для жизни. Избежать плачевного исхода помогает своевременное лечение папилломавируса.

Папилломатоз гортани вызывают причины, которые давно известны медикам. Болезнь начинает распространяться по организму после заражения. Из-за нее происходят серьезные изменения в структуре эпителиальных тканей. Вот почему папилломавирус вызывает появление характерных высыпаний в глотке.

На протяжении долгого периода вирус папилломы человека может успешно скрываться. Пациент не будет подозревать о том, что при одном из прошлых интимных контактов или во время пользования чужой вещью, оказался заражен данным заболеванием. Маленький ребенок может инфицироваться во время появления на свет, если его мама больна папилломавирусом.

Если у зараженного сильный иммунитет, то папилломатоз долго не будет его беспокоить. Как только защитные свойства организма ослабнут, на теле тут же начнут появляться болезненные высыпания. Среди них может оказаться плоскоклеточная папиллома гортани.

Папиллома в горле, которую можно подробно рассмотреть на фото с изображением пораженной вирусом зоны, появляется из-за влияния на организм таких факторов:

1. Продолжительное лечение антибиотиками;
2. Длительный насморк;
3. Заболевания эндокринной системы;
4. Авитаминоз;
5. Респираторные болезни;
6. Несоблюдение правил ухода за ротовой полостью.

Папилломы в горле и других местах вызываются вирусом папилломы человека

В группу риска, которым грозит возникновение папилломы в гортани, попадают дети до 5 лет и взрослые в возрасте 20-40 лет. Риск увеличивается в несколько раз, если человек постоянно вступает в беспорядочные половые связи и имеет вредные привычки. Из-за курения происходит скопление в области гортани огромного количества вредных веществ. Это чревато для больного развитием проблем с эвакуаторной функцией. Табачный дым сильно раздражает слизистую оболочку, потому она становится беззащитной перед атакой вируса.

Дополнительно медики выделяют факторы риска. Папиллома в горле может вырасти из-за такой причины:

1. Хроническое течение тонзиллита;
2. Фарингиты и ларингиты;
3. Гнойные и острые отиты.

Специалисты в области медицины, которые занимаются изучением природы появления и течения вируса папилломы человека, убеждены, что его развитию способствуют стрессовые ситуации. При таком состоянии начинает слабнуть иммунная система, благодаря чему вирусная инфекция может свободно атаковать здоровые клетки.

Папиллома в горле может оказаться очень опасной, так как ее ткани способны перерождаться в злокачественные. Раковые опухоли намного труднее поддаются лечению. Рассчитывать на выздоровление могут только те пациенты, которые начали бороться с онкологией на ранних стадиях. В запущенных случаях возможным является лишь поддержание организма больного в нормальном состоянии за счет достижения временной ремиссии.

Чем опасны

Вирус папилломы человека может переживать инкубационный период в течение длительного времени. Обычно это состояние ограничивается периодом от 2 и до 5 месяцев. Это одна из причин, объясняющих сложную диагностику инфекционного заболевания на ранней стадии.

Папилломатоз гортани у детей и взрослых очень опасен, так как вызванные им высыпания способны перерождаться в злокачественные новообразования. Подобного исхода не избежать, если пациент не выполняет предписания врача, отказывается от лечения и не решается бросить вредные привычки.

Еще одна опасность болезни заключается в том, что папилломы рецидивируют. Это прекрасно известно тысячам пациентов, которые безуспешно пытаются избавиться от патологии. Рецидивирующий недуг может привести к увеличению количеств папиллом на язычке, миндалинах и горле. А это лишь увеличивает шансы на прорастание онкологических клеток.

Папилломатоз гортани необязательно перерастает в рак, но даже доброкачественные наросты опасны

Симптомы роста папиллом в горле

Папилломатоз распознается с трудом, так как в самом начале своего развития он не выдает себя никакими признаками. В этом заслуга иммунной системы, которая некоторое время способна сдерживать заболевание. Когда организм теряет защитные силы, вирусы скапливаются в определенном месте. Так развивается папилломатоз гортани, которому требуется обязательное лечение. В зоне поражения происходит сбой в процессе деления клеток, на фоне чего возникают наросты.

Маленькие папилломы не имеют особой симптоматики. Определенные проблемы доставляют достаточно крупные высыпания, которые локализуются в горле. Их развитие обычно сопровождается такими состояниями, как дисфагия и дисфония. Крупные папилломы мешают человеку нормально кушать, пить, говорить и дышать. У него появляются жалобы на хрипы и периодические покашливания, которые наблюдаются в течение всего дня. Симптомы патологического процесса в горле дополняются отечностью и воспалением миндалин. Из-за болезни происходит сращивание небных дужек.

Если папиллома продолжает расти, то у человека возникает сильный кашель, при котором происходит отделение мокроты с примесями крови. Также у него сильно меняется голос. Он становится более глухим из-за развития гиперкератоза голосовых связок.

Большая опухоль в горле приводит к обструкции дыхательных путей. У больных возникают серьезные трудности в процессе проглатывания воды и еды. Не исключением являются частые приступы удушья, которые могут иметь плачевные последствия.

Из-за папилломатоза у пациентов развивается психомоторная дисфункция. Нередко наблюдаются дистрофия в работе внутренних органов и нарушение функционирования эндокринной, а также нервной системы.

У больных, у которых в горле находятся папилломы, развивается стеноз дыхательных путей. Он бывает 4 степеней:

1. Первая степень называется компенсаторной. Человека мучает хрипота, имеются длинные выдохи и очень шумные вдохи;
2. Вторая степень именуется декомпенсацией. Ее признаки напоминают состояние гипоксии. У пациента диагностируют панические атаки, тахипноэ, цианоз и гипергидроз;
3. Третья степень. Сопровождается заметной бледностью кожного покрова, брадикардией, мидриазом и асфиксией;
4. Четвертая степень. В таком состоянии не исключены частые обмороки и апноэ.

Каждое из указанных нарушений негативно сказывается на работе не только дыхательной системы, но и всего организма. При их обнаружении требуется немедленно обратиться за квалифицированной помощью.

ЛОРу не составит труда обнаружить папиллому

Диагностика

Перед тем, как убрать проблемное новообразование в горле, необходимо пройти клиническое обследование. Удаляют папиллому при помощи современных методик, которые гарантируют высокий результат и безопасность.

Папилломавирусы, которые вызываются инфекциями, обнаруживаются в ходе проведения лабораторных анализов. Обязательным является изучение структур папилломы для определения ее доброкачественности или злокачественности.

Папилломы в области горла без труда поддаются осмотру. Так что у врачей редко возникают проблемы с постановкой диагноза при таком недомогании. Убедиться в правильности сделанных выводов касательно заболевания помогают диагностические методы:

• Визуальный осмотр горла врачом с помощью прибора ларингоскопа;
• Рентгенография;
• Микроларингоскопия;
• МРТ горла;
• Анализ крови.

Последний метод диагностики дает возможность определить присутствие в организме папилломавируса и его тип.

Методы лечения

Подсказать, как лечить вирусное высыпание на слизистой оболочке горла, сможет грамотный специалист. В зависимости от состояния здоровья и степени протекания болезни, пациенту будет предложена консервативная или радикальная терапия. В качестве вспомогательного лечения может потребоваться применение проверенных народных средств.

Медикаментозное

При папилломатозе, который поразил горло, потребуется прием лекарственных препаратов. Одни из них помогают справиться с самим вирусом путем подавления его активности. Другие же предназначены для повышения защитных свойств ослабленного из-за болезни организма.

Врачом могут быть назначены следующие медикаменты:

• Противовирусные – «Зовиракс», «Амиксин», «Кагоцел», «Аллокин-Альфа»;
• Иммуномодулирующие – «Интераль», «Виферон», «Изопринозин», «Циклоферон», «Реаферон».

Одновременно требуется применение нескольких лекарственных препаратов, которые относятся к разным группам. За счет этого медикаментозная терапия становится более эффективной.

Чтобы избежать появления новых папиллом, нужно подавить активность вируса и поднять иммунитет

Оперативное лечение

Довольно часто является обязательной операция при папилломатозе гортани. Удаление вирусных высыпаний проводят с помощью эндоларингеальной терапии. Иногда используются микроинструменты, которые минимизируют вероятность повреждения соседних тканей в ходе хирургического вмешательства. По мнению пациентов, выглядят они устрашающе. Но зато приносят отличный результат.

Для достижения продолжительной ремиссии требуется использование комбинированной терапии. Рекомендуется сочетать хирургические методы с приемом медикаментозных препаратов, которые не дают вирусной инфекции распространяться по организму.

Криохирургия и другие аппаратные методы

Криохирургический метод отлично подходит для удаления в горле единичной папилломы. Во время процедуры используется охлаждающее вещество, которое воздействует непосредственно на ткани доброкачественного новообразования. Чтобы полностью убрать нарост, нужно пройти около 5 сеансов криохирургии. Между ними следует выдерживать интервал в 3 дня, чтобы избежать сильной отечности тканей гортани.

Существуют и другие аппаратные методы, которые помогают быстро и практически безболезненно избавиться от новообразований, появившихся на слизистой оболочке горла. К ним относятся:

• Лазерная терапия;
• Радиоволновое иссечение;
• Электрокоагуляция;
• Ларингоскопия с использованием высокочастотного тока.

Удаление папилломы, которая появилась в горле, лазером выбирают многие пациенты. Этот метод безопасен. Все манипуляции проходят безболезненно. К тому же после иссечения нароста на слизистой не остается рубцов и шрамов, которые как-то могут мешать человеку.

Народные методы

Часто люди, у которых была найдена папиллома горла, практикуют ее терапию народными средствами. В качестве домашнего лекарства рекомендуют использовать настойки и чаи, сделанные на основе целебных трав и прочих растительных компонентов.

С задачей повышения иммунитета хорошо справляется настой, приготовленный на гречке. Также улучшить общее состояние здоровья больного помогают:

1. Гранатовый сок. Пьют по 50 мл ежедневно во время еды;
2. Чеснок. Необходимо добавлять в различные блюда;
3. Хрен с медом. 2 раза в день кушают полученную смесь по 1 ч. л.;
4. Ягоды можжевельника. Необходимо употреблять на голодный желудок каждое утро;
5. Настой на лавровых листочках. 1 стакан выпивают на протяжении дня.

Не нужно забывать включать в ежедневный рацион свежие овощи и фрукты, которые богаты на полезные витамины и микроэлементы. Если у человека папиллома в горле, то такое лечение народными средства поможет ему уменьшить выраженность болезненной симптоматики. К тому же домашние лекарства, приготовленные и натуральных ингредиентов, усиливают действие препаратов и помогают закрепить результат, достигнутый благодаря радикальной терапии.

Профилактика

Большое значение в предупреждении развития папилломатоза в области горла имеют профилактические меры. Они помогают продлить ремиссию и сократить частоту рецидивов активации вирусной инфекции.

Чтобы избежать повторного образования папиллом в горле, требуется обеспечить себе щадящий голосовой режим, своевременно устранять инфекционные болезни дыхательных путей и органов ЖКТ, использовать барьерную контрацепцию и регулярно заниматься укреплением иммунитета.

Папилломатоз гортани - доброкачественное опухолевое поражение слизистой оболочки гортани и голосовых связок, вызванное вирусом папилломы человека, характеризующееся образованием большого количества папиллом.
При чрезмерном разрастании узелковых элементов происходит значительное перекрытие просвета гортани с развитием ее стеноза. Это опасное осложнение может привести к смертельному исходу. Поэтому диагностика и лечение папилломатоза является важной задачей.
Чаще всего заболевание встречается у детей первых пяти лет жизни и взрослых мужчин. Известны случаи внутриутробного заражения, при котором выявляют врожденные папилломы. В связи с этим различают респираторный папилломатоз детей и респираторный папилломатоз взрослых.

Причины папилломатоза гортани
Возбудителем заболевания является вирус папилломы человека. Известно более 130 типов вируса. По степени злокачественности выделяют онкогенные и неонкогенные типы. Папилломатоз гортани вызывается неонкогенными типами - 6, 11 и 16. В 1-3% случаев проявления инфекции возникают на месте первичного внедрения.

Вирус проникает в генетический аппарат клетки и вызывает ее усиленное деление. С момента встройки в ДНК вирус папилломы человека остается в организме навсегда. Современная терапия не позволяет вылечить от папилломатоза. Лечение направлено на поддержание иммунной системы организма и профилактику рецидивов.

Существуют следующие пути заражения вирусом папилломы человека:

• половой путь - при орально-генитальном или орально-анальном контакте с партнером, который является носителем инфекции или у которого есть симптомы болезни;
• заражение новорожденного при проходе его по половым путям больной матери - после аспирации вагинального содержимого.

Факторы риска

• половые контакты с неизвестными партнерами;
• не исключена определенная роль мужских половых гормонов (исходя из того, что заболевание возникает преимущественно у лиц мужского пола).

Симптомы папилломатоза гортани
Вирус папилломы человека вызывает образование на коже и слизистых оболочках множественных розово-красных узелков - папиллом. Они представляют собой разрастание эпителия. При папилломатозе гортани узелки возникают также на голосовых связках, мягком небе, в трахее. Их размер может достигать 1 см в диаметре. Выраженность симптомов заболевания зависит от распространенности и локализации папиллом, а также возраста больного. У детей чаще встречаются обширные участки поражения, для взрослых же более характерна ограниченность процесса. Основные симптомы при папилломатозе гортани у взрослых включают:

• охриплость голоса, которая в дальнейшем может обернуться полной его потерей;
• кашель.

У детей также наблюдаются:

• приступы удушья - при развитии стеноза гортани;
• эпизоды затруднения дыхания - сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.
• Чем младше ребенок, тем выше риск осложнений.

Диагностика папилломатоза гортани
Установление диагноза и лечение заболевания проводит врач-оториноларинголог.

Основными методами диагностики являются инструментальные техники:

• ларингоскопия - позволяет врачу увидеть разрастание эпителия в виде «петушиных гребней» на слизистой оболочке гортани, голосовых связок и прочих структурах;
• прямая эндовидеоскопия гортани - более современный метод, позволяет во всех деталях рассмотреть участок поражения слизистой;
• биопсия измененной слизистой с последующим цитологическим исследованием;
• ПЦР-диагностика;
• компьютерная томография - для определения границ поражения.

Заболевания с похожими симптомами
У детей папилломатоз гортани бывает схож с такими заболеваниями как:

• дифтерия;
• ложный круп;
• инородное тело гортани;
• врожденные опухоли.

У взрослых проводят дифференциальную диагностику с опухолями гортани.

Осложнения папилломатоза гортани
Главным и самым опасным осложнением у детей является стеноз гортани, приводящий к полной асфиксии. Вероятность его развития тем выше, чем младше ребенок.
У взрослых возможно перерождение папиллом в рак гортани.

Лечение папилломатоза гортани
Так как полностью удалить вирус папилломы человека из организма невозможно, лечение направлено на предупреждение рецидивов заболевания и устранение симптомов. Для этого применяют как инструментальные методики, позволяющие удалить папилломы, так и лекарственную терапию. При хирургическом удалении папиллом используют эндоскопические техники, при которых инструмент вводится непосредственно в гортань.

Наиболее популярными и эффективными методиками являются:

• криодеструкция - разрушение папиллом низкими температурами;
• электрокоагуляция - удаление с помощью электрического тока;
• ультразвуковая дезинтеграция - используют ультразвук высокой мощности;
• аргоноплазменная и СО2-лазерная коагуляция - на сегодняшний день это самые современные методы, использующие энергию лазера.

Для подавления активности вируса и перевода его в латентное состояние применяют лекарственную терапию: препараты на основе интерферона, индукторы интерферона...

Прогноз при папилломатозе гортани зависит от того, насколько часто повторяются рецидивы и как вирус отвечает на терапию. Наличие осложнений делает прогноз сомнительным.

Профилактика папилломатоза гортани

• соблюдение пациентом щадящего голосового режима;
• устранение профессиональных вредностей;
• нормализация носового дыхания, своевременное лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух, хронического тонзиллита и ларингита;
• лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагита);
• закаливание организма, занятия физкультурой.

Nota Bene!
Из-за склонности заболевания к рецидивам больные вынуждены многократно проходить процедуру удаления папиллом. С возрастом болезнь обостряется все реже и реже.

Интересные факты
Существуют данные, свидетельствующие об эффективности в медикаментозной терапии папилломатоза гортани небольших доз эстрогенов. Это объясняется теорией о роли андрогенов в развитии заболевания.

Эксперт: Никулина Т.Н., оториноларинголог

Подготовлено по материалам:

1. Адаскевич В. П., Козин В. М. Кожные и венерические болезни. - М.: Медицинская литература, 2006.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Под редакцией А. А. Кубановой, В. И. Кисиной. - М.: Литтерра, 2005.
3. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. - М.: Триада-фарм, 2005.

Папиллома, образовавшаяся в гортани, представляет собой сосочкообразный нарост на слизистой оболочке.

Недавно появившаяся папиллома имеет розовый цвет, схожий с цветом окружающих тканей. Но если новообразование появилось давно, оно приобретает сероватый оттенок, поскольку покрывается соединительной тканью.

Поверхность папиллом гладкая или бугристая, основание обычно достаточно широкое.

Чаще всего образования в гортани относятся к доброкачественным, особенно если состоят из клеток плоского эпителия (плоскоклеточная папиллома).

Но если папиллома инвертируемая, то она более склонна к преобразованию в злокачественную опухоль.

Что такое инвертируемаяпапиллома?

Это новообразование из мерцательного эпителия, которое имеет склонность прорастать в глубокие слои тканей, включая даже хрящевые и костные.

Этим и обусловлен высокий риск малигнизации таких образований.

Заболевание включено в международную классификацию болезней (мкб-10). Найти его можно в разделе доброкачественных новообразований гортани, код по мкб-10 D 14.1.

Единственная причина появления папиллом на любом участке тела – заражение вирусом папилломы человека.

Он очень распространен. Некоторые носители вируса имеют его симптомы на коже или слизистых. другие – нет.

Образование наростов в гортани происходит вследствие передачи вируса двумя основными способами:

1. половым путем. Таким образом появляются папилломы в гортани у взрослых людей. Заражение происходит при незащищенных оральных или орально-анальных контактах с носителем, который вовсе не обязательно имеет клинические проявления папилломавируса (то есть новообразования). Чаще всего появление наростов вызвано 6-м подвидом папилломавируса;
2. перинатальным путем. Таким способом заражаются дети от матери-носителя в процессе появления на свет через родовые пути. Симптомы в виде наростов могут появиться у них как в раннем возрасте (до года), так и позднее. Обычно их вызывает 11-й подвид ВПЧ.

Фото: заражение новорожденного может произойти во время прохождения по родовым путям

Даже при попадании вируса в организм совсем не обязательно в скором времени появятся наросты. Для этого необходимо влияние провоцирующих факторов и снижение иммунного статуса.

По исследованиям медиков чаще всего проявлениями ВПЧ в гортани страдают мужчины среднего возраста и дети.

Формирование папилломы в горле обусловлено активной деятельностью вируса папилломы в человеческом организме. Патологический очаг выглядит как бородавчатообразный нарост и располагается на миндалинах и их дужках, на мягком небе. На язычке папилломы вскакивают редко. Локализация наростов в указанных местах менее опасна, чем в гортани и трахее – здесь они создают препятствия для нормального дыхания.

Доброкачественное новообразование крепится к слизистой тонкой или широкой ножкой. Его тело укрыто эпителием, под которым располагается подслизистая основа. Почему же развивается папилломатоз горла?

Причины появления папилломатоза в горле

У детей инфицирование происходит перинатально, то есть при рождении матерью – носителем папилломавируса. В этом случае заболевание приобретает респираторный характер. У взрослых основным каналом передачи штамма ВПЧ является половой путь.

курение;

угнетение иммунной системы;

инфекционные заболевания, характерные для детского возраста (корь и скарлатина);

болезни органов восприятия с хроническим течением (цепочка «ухо – горло – нос»);

беспорядочные половые связи;

несоблюдение правил личной гигиены, в т. ч. и в местах общественного пользования.

Папилломатоз гортани у взрослых способен перерождаться в рак. Поэтому подходить к его лечению необходимо ответственно. Если врач предлагает гистологическое исследование новообразования, отказываться от процедуры не стоит.

Клиническая картина, характерная для заболевания

Также человека должна насторожить частая заболеваемость ангиной, ведь папилломы на миндалинах часто развиваются вследствие хронического тонзиллита. На осмотре врач наблюдает отечность миндалин или сращение дужек с гландами.

У детей клиническая картина при папилломатозе может выражаться через признаки дистрофических изменений органов, если малыш страдает почечной или печеночной недостаточностью и иными подобными недугами. Также родители должны обратить внимание на частый беспричинный кашель ребенка, охриплость голоса и его утрату, нарушение дыхание малыша, сходное с удушьем.

Тревожным симптомом папилломы гортани в детском возрасте является отставание в развитии – и психическом, и физическом. Это обусловлено кислородным голоданием, развившимся на фоне нарушенного дыхания. Очень часто папилломатоз появляется из-за склонности к заболеваниям дыхательной системы (ОРВИ, пневмониям, бронхитам).

На фото (выше) показаны папилломы в горле. Массивное скопление новообразований характерно для детского возраста. Одиночные элементы присущи взрослым пациентам.

Разрастания папиллом похожи на цветную капусту. Они просматриваются в вестибулярном отделе гортани, трахее и подскладковом пространстве. В детском возрасте они опасны дистрофией миокарда и торможением деятельности эндокринной и нервной систем.

Способы лечения папиллом, сформировавшихся в горле

Медикаментозная терапия папилломатоза основана на назначении препаратов противовирусного действия и лекарств с иммуностимулирующим эффектом. Первая группа средств принимается для профилактики во избежание дальнейшего распространения наростов и с целью угнетения деятельности ВПЧ.

жженая магнезия;

мышьяк;

трихлоруксусная кислота;

йодистый калий;

подофиллин в виде 10 %-ного раствора;

комплекс инозина и диметиламино-2-пропанол р-ацетамида-бензоата от корпорации TEVA.

Папиллома имеет округлую или чуть вытянутую форму, может быть светлого или темного цвета (зависит от пигментации места локализации), имеет широкую или тонкую ножку, через которую происходит ее питание.

• Растущие на слизистых оболочках папилломы обычно имеют внешний эпителиальный слой и внутреннюю подслизистую основу.
• Отдельные наросты напоминают внешним видом горошину, а множественные папилломы (папилломатоз) похожи на цветную капусту.
• Большая часть образований на органах пищеварительного тракта и дыхательных путей доброкачественные, то есть не могут вызвать рак.

Но существует большой риск перерождения нароста, когда он приобретает онкогенный характер.

Именно поэтому такие папилломы необходимо удалять у специалиста, после тщательного их изучения и диагностики.

Патогенез папилломатоза гортани

Предрасполагающим фактором к образованию папиллом считают туберкулез, сифилис, малокровие, хроническую форму воспалительного процесса дыхательных систем.

Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте.

Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев у пациентов развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции.

У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации.

Заболевание сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.

Причины появления

Возбудитель заболевания - вирус папилломы человека.

Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Респираторный или ларингеальный папилломатоз вызывается в основном (в 80-100% случаях) папилломавирусами 11 (реже 6) типа. Это вирусы c онкогенными ДНК, стимулирующие пролиферацию эпителиальных клеток базального слоя слизистой оболочки дыхательных путей с образованием папилломатозных разрастаний.

Папилломатоз гортани встречается чаще всего у взрослых мужчин и у детей первых лет жизни.

В горле папиллома – это образование доброкачественного характера. Больше всего заболевание поражает детей от 2 до 5 лет и женщин от 20 до 40 лет.

Основная причина появления – вирус папилломы человека (ВПЧ), в основном попадает из-за несоблюдения личной гигиены. Важно понимать: если беременная женщина заражена вирусом, она передаст его даже неродившемуся ребенку.

Полностью излечить болезнь у медицины нет возможности, но контролировать ее не составит труда.

Также причинами, вызвавшими недуг, могут стать:

• инфекционные детские заболевания;
• хронические болезни;
• курение, наркотики;
• беспорядочные и незащищенные половые контакты;
• инфекционные патологии;
• несбалансированное питание.

Частое посещение бассейнов, общественных саун и бань может привести к появлению папиллом. Если размеры слишком большие, это может стать причиной удушения.

вирус ПЧ является очень распространенным

Причиной роста опухоли в дыхательных путях является вирус папилломы человека. Чаще всего выявляют 6 и 11 генотипы вируса в тканях удалённых элементов.

Эпидемиология папилломатоза гортани

В строении доброкачественных образований папилломы насчитывают от 15 до 60% по исследованиям разных медиков. Болезнь может быть обнаружена как у ребенка, так и у взрослых людей. Очень распространен ювенальный папилломатоз, признаки которого видно уже в возрасте до пяти лет.

В структуре доброкачественных опухолей папилломы составляют 15,9-57,5%, по данным разных авторов. Заболевание может начинаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Чаще встречается ювенильный папилломатоз (87%), симптомы которого появляются в первые пять лет жизни.

Разновидности

ювенальный, который обнаруживают у детей;

рецидивирующий, который находят у взрослых.

локальная (нарост сосредоточен в одной плоскости);

диссеминированная (образование сосредоточено на всей поверхности гортани);

облитерирующая.

эпизодически рецидивирующий;

постоянно рецидивирующий.

Разновидностей и классификаций папиллом существует множество.

Только при визуальном осмотре врач может определить, что это за опухоль и назначить правильное лечение.

Возрастная классификация папилломатоза:

• врожденный или внутриутробный;
• приобретенный при бытовом или половом контакте;
• детский (ювенильный);
• рецидивирующий;
• взрослый, который чаще бывает у мужчин при снижении выработки половых гормонов.

По степени разрастания:

• на определенном участке горла – ограниченный вид;
• на множественных участках – распространенный;
• обтурирующий вид, нарушающий проходимость воздуха по дыхательным путям.

По симптоматике и состоянию функций дыхательных путей:

1. слегка затрудняется вдох и выдох, если появилась хрипота и шум во время дыхания – это первая компенсаторная степень;
2. одышка, нехватка кислорода, посинение кожных покровов, беспокойство, холодный пот характерны для второй декомпенсаторной степени;
3. полная остановка дыхания, потеря сознания происходит по причине асфиксии на третьей степени папилломатоза.

По наличию онкогенных свойств папилломы бывают:

• доброкачественные;
• злокачественные.

Если есть папиллома в горле, лечение каким должно быть? Для каждого больного подбирается индивидуальная тактика. Наиболее подходящий и безопасный способ выбирает врач:

• Электродеструкция – самая популярная и точная процедура. Риск повреждения соседних тканей равен нулю, устраняется нарост скальпелем и посредством электрического тока.
• Криодеструкция проводится с жидким азотом. Процесс этот весьма безболезненный, безопасный, но не позволяет убрать полностью вирус. Есть вероятность повредить соседние ткани.
• Лазером удаляются папилломы, останавливается кровотечение. Иссекаются наросты маленькие и большие.

Папиллома гортани у детей

В основном данное заболевание наблюдается у детей, особенно в возрасте до 10 лет. Чаще всего оно локализуется в комиссуре голосовой складки и передней трети голосовых связок, но бывают случаи распространения заболевания на всю площадь гортани, а также за ее пределы.

Актуальная проблема сегодня – папиллома в горле у ребенка в возрасте до 7-10 лет. Каждый тип вируса проявляет себя по-разному в организме человека, он может долгое время не давать о себе знать, но любое изменение (цвет, размер), должно насторожить, потому что представляет серьезную угрозу жизни.

У детей заболевание носит название папилломатоз гортани, разрастается он очень быстро. Воспаление вызывает сильный отек, который быстро настигает голосовые связки. Это может привести к полной потере голоса и приступам затруднения дыхания. У маленьких детей симптомы ярко выражены, а протекает болезнь гораздо тяжелее.

Осложнения могут выразиться разрастанием вируса на миндалины. Определить их довольно просто по внешнему осмотру. Образование выглядит как мягкая, подвижная, однородного цвета структура. От цвета миндалин отличается папиллома в горле, фото показывают нам ее розового или белого цвета.

Симптомы

Папилломатоз гортани - это опухоль доброкачественного характера. которая образуется из плоского эпителия и принимает форму сосочка на поверхности. Для данного заболевания характерно большое количество образующихся папиллом.

При увеличении размеров новообразований происходит сужение просвета горла с формированием стеноза. Данное опасное обострение довольно часто становится причиной летального исхода. Поэтому так важно вовремя поставить верный диагноз и назначить правильное лечение.

Обычно болезнь диагностируется у детей и мужчин. Медицина даже знает случаи, когда инфицирование ребенка происходит внутриутробно, и папилломы становятся врожденными.

Главные симптомы при папилломах гортани - это пропадание голоса, проблемы с дыханием, дискомфорт при речи. Сложность болезни зависит от количества рецидивов, которые могут стать причиной сужения глотки, вероятности диссеминации папиллом в дыхательные пути с дальнейшим развитием дыхательной недостаточности.

охриплость голоса вплоть до полной его потери

затруднение дыхания

приступы удушья (в тяжелых случаях)

кашель

одышка

Основной клинический признак папилломатоза гортани охриплость голоса и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недостаточности и малигнизации.

Выявить заболевание можно по наличию:

1. Охриплости голоса, причем она может прогрессировать вплоть до его потери.
2. Кашель
3. Затруднительное дыхание.
4. Одышка.
5. При тяжелых формах заболевания наблюдается приступы удушья.

Основным симптомом папилломатоза гортани является нарушенность дыхания и охриплость голоса. Причем серьезность заболевания заключается в наблюдении довольно частых рецидивов, приводящих к стенозу гортани, разрастанию папиллом на бронхи и трахеи, в результате чего есть вероятность образовании малингнизации и легочной недостаточности.

В общем, симптоматика зависит от возраста пациента. Например, у малышей диагностируют диффузионные формы заболевания, у детей постарше размещение папиллом ограниченно, а у взрослых они и вовсе размещаются на голосовых складках.

Маленькая папиллома в горле часто совсем не обладает симптоматикой, а только при ее росте появляются:

• ощущение инородного тела в горле и на области миндалин;
• першение в горле, дискомфорт без причины;
• нарушение глотательных функций;
• затрудненное дыхание;
• нарушение речи, если бородавки локализуются на голосовых связках, полное пропадание голоса;
• кашель, а при множественном разрастании откашливание кусочков папиллом.

В начале заболевания обычно появляется легкая осиплость голоса, небольшая одышка.

У детей папилломатоз может привести:

• к нарушению психического и физического развития;
• эндокринным расстройствам;
• хроническим заболеваниям носоглотки;
• к нарушению работы нервной системы.

фото папиллом в гортани

Клинические проявления болезни базируются на двух основных нарушениях функций гортани: дыхательной и голосообразующей. От момента появления первых признаков папилломатоза органов дыхания до диагностики опухоли может пройти несколько месяцев или лет.

Выявление заболевания зависит от нескольких факторов:

1. Скорость роста папиллом.
2. Опыт диагностирующих врачей.
3. Возраст заболевшего.

Диагностика

Диагностировать папиллому достаточно сложно, ведь зачастую наросты локализованы глубоко и невооруженным глазом их не видно.

Если папилломы небольшого размера, то они могут совсем не беспокоить. Обычно диагноз врач может поставить уже после осмотра, однако иногда могут понадобиться дополнительные исследования. В случае подозрения на опухоль может понадобиться проведение биопсии. А если папилломы скрытые, то назначают прохождение компьютерной томографии.

гистологическое исследование;

молекулярное исследование;

ларинготрахеоскопия;

томография;

аутофлюоресцентное исследование;

микроларингоскопия;

эндоскопическое исследование;

микроларингостробоскопия;

фотодинамическое исследование.

Микроларингоскопия позволяет диагностировать заболевание.

При проведении процедуры микроларингоскопии состояние папилломатоза очевидное – нарост выглядит ограниченным либо в виде множественных сосочкоподобных образований с зернистой плоскостью. Визуально выглядит как тутовая ягода.

На ее оттенок влияет расположение сосудов, ширина слоя, он может быть от алого до белесого. Диагностику такого типа обычно проводят совместно с туберкулезом гортани.

Симптомы малигнизации – язвы на папилломах, деформация слизистой, погружной рост, ороговение слизистой. Трудно поддаются диагностике пожилые больные и пациенты, перенесшие большое количество операций.

Диагностируют папилломатоз сразу несколькими методами, позволяющими не только определить наличие наростов, но и места их распространения, степень поражения органов и размеры.

• визуальный осмотр отоларингологом с применением ларингоскопа – специального прибора для исследования горла;
• обследование горла при помощи операционного микроскопа – микроларингоскопия;
• рентгенография и компьютерная томография;
• для выявления нарушений в работе голосового аппарата, в частности, связок, применяют ларингостробоскопию и электроглоттографию;
• анализ материала, полученного при биопсии наростов;
• удаленные папилломы исследуют на гистологию – наличие раковых клеток.

Обязательно берется кровь на анализ.

Для установления точного диагноза достаточно визуального осмотра в кабинете врача. Новообразование покрыто слизистой оболочкой и довольно медленно развивается, не беспокоя особо пациента. Спутать папиллому можно с увеличенными миндалинами. Биопсия при таком вирусе не требуется.

Хорошего результата можно добиться только от своевременного и комплексного лечения. Удаление наростов во рту - обязательная процедура, которая проводится на первом этапе лечения.

Медикаментозно справиться с проблемой не получится, потребуются только хирургические меры. Даже одна такая опухоль может разрастись по всему организму.

В домашних условиях не стоит и пробовать справиться с недугом. Делать это должен только специалист с опытом.

папиллома на гланде

Папиллома в горле диагностируется с помощью следующих методов:

1. Видеоэндоскопия дыхательных путей.
2. Непрямая «зеркальная» ларингоскопия.
3. Прямая микроларингоскопия (под наркозом).

При необходимости во время проведения ларингоскопии или эндоскопии проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием ткани, а также выявляют ДНК вируса с помощью ПЦР.

При проведении видеоэндоскопии папиллома в горле на экране монитора выглядит как петушиный гребень с бугристой поверхностью в виде зёрен или небольших долек. Цвет её бледно-розовый, иногда имеет серый оттенок.

Папилломы чаще расположены на широком основании, но иногда имеют тонкую ножку. В таких случаях папиллома в горле подвижна и может спровоцировать резкий приступ удушья или кашля на фоне относительного благополучия.

Оперативное лечение

Лечение папилломатоза гортани только хирургическое. Удаление папиллом проводится в основном с помощью эндоларингеальной операции с использованием или микроинструментов, или лазерного скальпеля.

Вмешательство выполняют под общим наркозом. Хирургический лазер позволяет провести удаление наростов более тщательно.

Но при повторном иссечении их лазером в области голосовых связок существует риск рубцевания – наиболее частого осложнения.

Количество операций при данном заболевании может достичь нескольких десятков.

Для того, чтобы добиться стойкой ремиссии, врачи используют комбинированные методы лечения папилломы в горле.

Наиболее распространённые дополнительные методы лечения вирусных новообразований в дыхательных путях: криохирургия, цитостатическая терапия, лечение интерферонами и ингибиторами эстрогена.

Криохирургия

лечение папилломы нёбной дужки

Единичная папиллома в горле (локализованный процесс) чаще всего подвергается удалению с помощью криохирургического метода. В качестве охлаждающего вещества используют жидкий азот, закись азота или углекислый газ. Удаление папиллом проводят за 5-6 сеансов с интервалом в 3-4 дня, так как возрастает вероятность риска отёка гортани во время процедуры.

Лечение цитостатиками

Лечение цитостатическими препаратами проводят для подавления роста трансформированных клеток. Самым эффективным лекарством для лечения папиллом в горле считается Проспидия хлорид. При распространённом и обтурирующем процессе используют данное лекарство для купирования роста новообразований и профилактики рецидива.

Используют следующие методы применения Проспидия:

1. Обработка слизистой оболочки гортани и трахеи мазью (30% Проспидий). Смазывание проводят под местной анестезией.
2. Фонофорез мази:
   • Эндоларингеально под наркозом.
   • Эндотрахеально.
3. Ингаляции раствора (наиболее распространённый метод).

Лечение ингаляциями проводят ежедневно в течение 30 дней. Повторно курс терапии можно провести через полгода.

Применение препаратов рекомбинантного интерферона или его индукторов

Методы применения интерферонов являются общепринятыми и наиболее популярными среди врачей.

Достоинства применения интерферона для лечения папиллом в горле:

• Противовирусное действие за счёт активации Т-лимфоцитов.
• Препятствие размножения поражённых клеток эпителия.
• Иммунокоррекция.
• Противомикробный эффект.
• Минимальное количество побочных эффектов.

Индукторы интерферона и рекомбинантный интерферон применяются для лечения распространённой и обтурирующей формы заболевания с межрецидивным периодом равным 3 месяцам и менее, а также при поражении трахеи.

Лекарства не применяют при эпилепсии, патологии костного мозга, печени и почек, снижении уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Перед лечением необходимо оценить лабораторно интерфероновый статус у заболевшего. Сначала проводят удаление папиллом, а затем начинают курс терапии данными препаратами.

Папиллома в горле требует длительного лечения интерферонами. Лекарство назначают курсом на год и более с применением его 3 раза в неделю. Завершают терапию через полгода после роста элементов.

Лечение проводят отечественным Реафероном, Вифероном или импортным Интроном А.

Недостатком применения Реаферона является инъекционное введение и гриппоподобный синдром. Так как лечение медикаментами длительное, то возможно образование внутримышечных инфильтратов.

При неэффективности ректальных свечей используют парентеральные методы введения. Об эффективности лечения судят только по истечении 2-3 лет.

Препараты Индол-3-карбинола

Папилломы относятся к доброкачественным опухолям, зависимым от уровня эстрогенов в организме человека. Именно поэтому во время беременности, когда эстрогены естественным образом усиленно продуцируются, наблюдается рост новообразований и активизация вируса.

Помимо вышеперечисленных методов, для противорецидивного лечения папилломатоза применяется препарат Индол-3-карбинол, инактивирующий некоторые метаболиты эстрогена. В результате его использования папиллома в горле после ее удаления имеет низкую вероятность рецидива.

Методы лечения вирусных новообразований горла комбинируют в различных вариациях для повышения эффективности и снижения частоты рецидива.

Основной мерой борьбы с респираторным папилломатозом является профилактика инфицирования плода внутриутробно и ребёнка во время родов. Для реализации этих мер успешно применяется вакцинация среди молодых женщин (прививка Гардасил), которая не допускает заражение вирусом папилломы человека 6 и 11 типов.

Не менее важным методом профилактики считается планирование беременности с прегравидарной подготовкой и обследованием на ИППП. В случае обнаружения у женщины ВПЧ назначается соответствующее противовирусное и иммуномодулирующее лечение, а во время беременности проводится постоянный контроль и наблюдение с принятием своевременных мер.

Пути инфицирования

ВПЧ может передаться от матери к ребенку при прохождении родовых путей.

Пути заражения папилломами на сегодняшний день еще не до конца изучены и отличаются у взрослых и детей. Ювенальные папилломы гортани передаются ребенку во время рождения от матери. Детская гортань достаточно часто инфицируется вирусом при родах. Ретроспективные изучения доказали вероятность вертикального инфицирования.

Взрослы могут быть заражены во время генитально-орального контакта с носителем ВПЧ, даже в случае отсутствующей симптоматики. Контактно-бытовой метод передачи вируса является также довольно распространенным, особенно в местах общего пользования.

через поцелуи;

Фото: впч может передаваться через поцелуй

Вирусная инфекция передается от человека к человеку при близком контакте:

• половым путем (риск получить вирус увеличивается втрое при беспорядочных связях);
• через поцелуи;
• бытовым путем (в местах общего пользования);
• через родовые пути к новорожденному от матери;
• при травмах, микротрещинах и других повреждениях (самозаражение).

Лечение

медикаментозный;

хирургический;

народный.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации является резкое сужение гортани или трахеи, прогрессирование хронического стеноза. Но плановую госпитализацию проводят, чтобы провести хирургическую терапию.

Цели лечения

уничтожение ВПЧ в организме пациента;

ликвидирование сужения дыхательных путей;

снижение количества рецидивов болезни;

купирование распространения процесса;

восстановление функционирования голосовых связок.

Медикаментозное лечение

Лечение такого типа основывается на назначении противовирусных лекарств и иммуностимулирующих препаратов. Первый вид препаратов применяется в целях профилактики, чтобы предотвратить распространение папиллом и уменьшить влияние ВПЧ.

Традиционная терапия предполагает использование таких препаратов, как мышьяк, йодистый калий, жженая магнезия, инозин, трихлоруксусная кислота, подофиллин.

Хирургический метод лечения

После удаления папилломы возможны рецидивы.

внегортанный;

внутригортанный.

Если используют внегортанный метод, то проводят трахеотомию, ларинготомию и уничтожение наростов с дальнейшей пластикой кожной поверхности. Данный метод не защищает от рецидивов, негативно влияет на функционирование голосовых связок, создает анатомические деформации.

Последнее время все большую популярность обретает метод внутригортанного удаления папиллом. Такой вид операции самый бережный и помогает сохранить функционирование голосовых связок. Выполняется через глотку с применением ларингоскопии.

Народные способы лечения

настойка чистотела;

чеснок;

хозяйственное мыло.

Также принимают внутрь различные растительные настои, такие как – настой лавровых листьев, настой хрена, настой корня солодки.

Терапия у детей, беременных и при грудном вскармливании

Решение о лечении молодых мам, заболевших папилломатозом гортани, делает врач.

Лечение заболевания у детей происходит по таким же методикам, как и у взрослых. Однако отоларинголог выбирает тип терапии, отталкиваясь от возраста ребенка, состояния кожи, присутствия других болезней. Лечить необходимо обязательно, ведь папилломы грозят появлением большого количества осложнений, плоть до остановки дыхания.

Решение о полезности терапии во время беременности и лактации, принимается врачом по каждой пациентке индивидуально. При любых условиях, доктор советует будущей маме исключить те обстоятельства, которые могут вызвать обострение папилломатоза.

Если терапию все же проводят, то зачастую используют трихлоруксусную кислоту и физические способы лечения. Совместно с местным лечением рекомендовано употреблять иммуностимуляторы.

Выведение основной причины – вируса папилломы человека - из организма.

Устранение стеноза дыхательных путей.

Сокращение числа рецидивов заболевания.

Предотвращение распространения процесса,

Восстановление голосовой функции.

В последние годы все чаще прибегают к медикаментозному нехирургическому лечению папилломатоза у детей. Применение современных лекарственных препаратов позволяет значительно удлинить промежутки между операциями, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от хирургического вмешательства.

Причем, медикаментозной терапии лучше всего поддаются наиболее агрессивные формы папилломатоза, которые плохо лечатся хирургическим способом.

Такие успехи стали возможны после того, как был выделен возбудитель заболевания - вирус папилломы человека. а именно определенные его разновидности: 6-й и 11 -и типы.

В настоящее же время наибольшей популярностью пользуются интерфероны (интераль, реаферон), применяются лекарства, способствующие выработке организмом собственных интерферонов (циклоферон, амиксин и др.). Установлено, что интерфероны - важная составляющая противовирусного иммунитета, и этим обусловлен их выбор для лечения больных папилломатозом гортани.

Вполне понятен и выбор другой группы лекарств - противовирусных, поскольку заболевание имеет вирусную природу. К числу противовирусных средств, которые используют для лечения респираторного папилломатоза, относят цидофовир, ацикловир и др. Приобрел популярность относительно новый антивирусный препарат Аллокин-альфа.

Применяют и препараты, замедляющие размножение клеток, - цитостатики. Поскольку это очень сильнодействующие вещества (их используют в онкологии), для лечения папилломатоза гортани у детей их применяют только местно: смазывают поверхность голосовых складок после удаления папиллом или вместо хирургического лечения.

Наиболее широко применяют для этой цели подофиллин, растительный препарат из смеси различных соединений, получаемых из корневищ и корней подофилла щитовидного. Для смазывания голосовых складок используют также сок каланхоэ.

Все более широкое применение находит в последние годы новая группа лекарств, так называемая цитокиновая терапия. Из числа лекарственных препаратов этой группы для лечения респираторного папилломатоза используют ронколейкин.

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Хирургический метод лечения папилломатоза гортани

электрокоагуляцию (воздействие на образование электрическим током)

криодеструкцию (разрушение образования с помощью низких температур)

ультразвуковую дезинтеграцию (разрушение образования с помощью ультразвука высокой интенсивности)

аргоноплазменную и СО2-лазерную коагуляцию (воздействие на образование лазерным лучом)

Но в ходе операции удаляются только папилломы, вирус же остается в организме.

Эффект в лечении папилломатоза гортани можно получить только разумным сочетанием различных методов. Если же заниматься только хирургическим удалением папиллом без противовирусной терапии, перспектива сохранить более-менее нормальную гортань, увы, скорее всего, маловероятна.

Для избавления от заболевания используют несколько способов.

Лечение папилломатоза гортани консервативным методом сводится к использованию подофиллина 10%, препарата, предназначенного для смазывания ран после удаления папиллом.

Эффективна комплексная терапия, включающая удаление наростов и назначение лекарственных препаратов.

Какие способы удаления применить и чем лечить папилломатоз решает врач.

Для удаления папиллом существуют следующие методы:

• химический, во время которого на бородавки наносят кислоту, соли азотнокислого свинца или серебра, растворы пергидроля и перманганата калия. Данный метод противопоказан для применения у детей и лицам с повышенной чувствительностью к химическим веществам;
• радиотерапия является наиболее безопасным способом избавления от папиллом, не оставляющим шрамов и порезов, практически полностью исключающим появление рецидивов.

Хирургическое удаление папиллом осуществляется с помощью скальпеля, лазера, воздействия жидким азотом (криотерапия), методом электрокоагуляции (использование электрического тока) и ультразвуковой дезинтеграции.

• В труднодоступных местах (в гортани, на язычке) наиболее эффективно удаление лазером. Самочувствие после удаления быстро приходит в норму, а образовавшиеся на местах срезов корочки отпадают самостоятельно.
• Новообразования внутри гортани удаляются без внешних надрезов кожи с применением ларингоскопии или специального зеркальца. Папилломы в пищеводе срезают при помощи щипцов.
• Удаление внегортанных наростов происходит посредством разреза кожи, подкожной клетчатки, трахеи и наложения трахеостомы - трубки, через которую пациент дышит во время операции.

После операции эффективно применение противоопухолевых мазей и инъекционных препаратов («Проспидин»).

Для борьбы с вирусом и предотвращения его разрастания назначаются такие препараты:

• «Интерферон»;
• «Фамвир»;
• «Циклоферон»;
• «Ацикловир»;
• «Рибавирин»;
• «Панавир»;
• «Амиксин»;
• иммуномодулирующие средства.

Факторы риска

ларингит, трахеит, фарингит;

острый и гнойный отит.

Заболевание папилломатоз распространено у людей в возрасте от 20 до 40 лет, ведущих не совсем правильный образ жизни, подверженных стрессу, с наличием вредных привычек.

• хронический тонзиллит (ангина);
• ларингит, трахеит, фарингит;
• острый и гнойный отит.

Существуют косвенные факторы, которые могут повлиять на активность вируса:

1. прием гормональных контрацептивов женщинами;
2. пассивное курение;
3. загрязнение воздуха выхлопными газами и выбросами производств;
4. неправильный уход за ротовой полостью;
5. наследственность;
6. возраст и связанные с ним гормональные сбои (наиболее подвержены риску дети до двух лет, подростки во время полового созревания, женщины в период климактерического синдрома, беременные);
7. стресс.

Профилактика папилломатоза гортани

при длительной охриплости и осиплости показаться врачу;

раз в 3 месяца проходить профилактические осмотры у врача;

вести безопасную половую жизнь;

воздерживаться от слишком сильных нагрузок на голосовые связки;

вовремя лечить болезни дыхательной системы;

минимизировать профессиональный вред;

отказ от вредных привычек;

принимать витаминно-минеральные препараты;

закалятся;

сбалансировано и полноценно питаться.

Профилактические мероприятия сводятся к динамическому наблюдению за больным, соблюдению пациентом щадящего голосового режима, устранению профессиональных вредностей, лечению сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта (рефлюкс-эзофагита) и дыхательных путей, воспалительных заболеваний уха, горла и носа, профилактика заражения ВПЧ.

Папилломатоз гортани (папиллома) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз - патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке кожи или слизистой оболочки.

Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки гортани под действием вируса папилломы человека. Солитарные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягком нёбе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочке трахеи. Папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза. Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

Структурно папилломы представляют собой образования, состоящие из двух слоев - сосочкового из соединительной ткани и эпителиального. При множественных папилломах детей преобладают соединительно-тканные обильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломах у юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, а соединительно-тканный слой васкуляризирован слабее. Такие папилломы, в отличие от первых розового или красного цвета, имеют беловато-серый цвет.

Эпидемиология папилломатоза гортани

В структуре доброкачественных опухолей папилломы составляют 15,9-57,5%, по данным разных авторов. Заболевание может начинаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Чаще встречается ювенильный папилломатоз (87%), симптомы которого появляются в первые пять лет жизни.

Профилактика папилломатоза гортани

Профилактические мероприятия сводятся к динамическому наблюдению за больным, соблюдению пациентом щадящего голосового режима, устранению профессиональных вредностей, лечению сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта (рефлюкс-эзофагита) и дыхательных путей, воспалительных заболеваний уха, горла и носа, профилактика заражения ВПЧ.

Причина возникновения

Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Респираторный или ларингеальный папилломатоз вызывается в основном (в 80-100% случаях) папилломавирусами 11 (реже 6) типа. Это вирусы c онкогенными ДНК, стимулирующие пролиферацию эпителиальных клеток базального слоя слизистой оболочки дыхательных путей с образованием папилломатозных разрастаний.
Папилломатоз гортани встречается чаще всего у взрослых мужчин и у детей первых лет жизни.

Классификация

По возрасту, тяжести клинических проявлений и источникам заражения различают два вида папилломатоза:

• Респираторный папилломатоз взрослых (Adult-onset recurrent respiratory papillomatosis).
  Заражение папилломавирусами происходит при орально-генитальном и (или) орально-анальном контактах с половым партнером с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции или с бессимптомным течением.
• Респираторный папилломатоз детей (Childhood-onset recurrent respiratory papillomatosis).
  Папилломатоз гортани является достаточно редким, но тяжелым клиническим проявлением ВПЧ-инфекции, потенциально угрожающим жизни. Им страдают как новорожденные, так и более взрослые дети. Заражение, как правило, перинатальное. Бурное течение заболевания у детей младшего возраста (да и у взрослых), приводит к развитию дыхательного стеноза, требующего повторных, в ряде случаев - ежемесячных оперативных вмешательств; многие больные переносят десятки и даже сотни операций эндоларингеального удаления папиллом.

По распространенности : 1. ограниченная 2. распространенная 3. обтурирующая
По состоянию дыхательных путей :1. стеноз 0 степени 2. стеноз Ia степени 3. стеноз Ib степени 4. стеноз II степени 5. стеноз III степени 6. стеноз IV степени
По нарушению голосовой функции :1. не нарушена 2. легкое нарушение 3. выраженная охриплость 4.афония
По характеру клинического течения : 1. рецидив 1 раз в год; 2. рецидив 1-3 раза в год; 3. непрерывно рецидивирующее течение.

Пути заражения

• орально-генитальные или орально-анальные контакты с половым партнером с симптомами папилломовирусной инфекции или бессимптомным носителем вируса
• от больной матери к плоду при прохождении через родовые пути

Патогенез папилломатоза гортани

Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте. Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев у пациентов развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции. У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации.
Заболевание сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.

Симптомы папилломатоза гортани

• охриплость голоса вплоть до полной его потери
• затруднение дыхания
• приступы удушья (в тяжелых случаях)
• кашель
• одышка

Основной клинический признак папилломатоза гортани охриплость голоса и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недостаточности и малигнизации.

Симптомы папилломатоза гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более взрослых детей возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.

В некоторых случаях приступы асфиксии возникают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем отеке ее. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса.

Диагностика папилломатоза гортани
Чаще всего используются такие диагностические методы, как:

• Молекулярное и гистологическое исследование биоптата с применением методов гибридизации in situ и ПЦР
• Прямая ларинготрахеоскопия: проводится с использованием специальной гибкой эндоскопической техники
• Компьютерная томография
• Микроларингоскопия
• Микроларингостробоскопия
• Дополнительные методы первичной и уточняющей диагностики - фотодинамическое эндоскопическое и аутофлюоресцентное исследования, позволяющие четко определить границы опухолевого разрастания и выявить скрытые очаги папилломы.

Дифференциальная диагностика

При микроларингоскопии картина папилломатоза очень характерна - образование имеет вид ограниченных, чаще множественных сосочковых разрастаний с мелкозернистой поверхностью и по внешнему виду напоминает тутовую ягоду. Цвет её зависит от наличия сосудов, толщины слоя и ороговения эпителия, поэтому папиллома может менять окраску в различные периоды своего развития от красного, бледно-розового до белого. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом и раком гортани. Признаки малигнизации - изъязвление папиллом, изменение сосудистого рисунка, резкое ограничение подвижности голосовой складки при отсутствии рубцового процесса, погружной рост, кератоз. Трудности дифференциальной диагностики представляют папилломы у пожилых пациентов и больных с большим числом хирургических вмешательств в анамнезе. Окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Лечение папилломатоза гортани

Цели лечения

• Выведение основной причины - вируса папилломы человека - из организма.
• Устранение стеноза дыхательных путей.
• Сокращение числа рецидивов заболевания.
• Предотвращение распространения процесса,
• Восстановление голосовой функции.

Медикаментозное лечение

В последние годы все чаще прибегают к медикаментозному нехирургическому лечению папилломатоза у детей. Применение современных лекарственных препаратов позволяет значительно удлинить промежутки между операциями, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от хирургического вмешательства. Причем, медикаментозной терапии лучше всего поддаются наиболее агрессивные формы папилломатоза, которые плохо лечатся хирургическим способом.

Такие успехи стали возможны после того, как был выделен возбудитель заболевания - , а именно определенные его разновидности: 6-й и 11 -и типы.
В настоящее же время наибольшей популярностью пользуются интерфероны (интераль, реаферон), применяются лекарства, способствующие выработке организмом собственных интерферонов (циклоферон, амиксин и др.). Установлено, что интерфероны - важная составляющая противовирусного иммунитета, и этим обусловлен их выбор для лечения больных папилломатозом гортани.
Вполне понятен и выбор другой группы лекарств - противовирусных, поскольку заболевание имеет вирусную природу. К числу противовирусных средств, которые используют для лечения респираторного папилломатоза, относят цидофовир, ацикловир и др. Приобрел популярность относительно новый антивирусный препарат Аллокин-альфа.

Применяют и препараты, замедляющие размножение клеток, - цитостатики. Поскольку это очень сильнодействующие вещества (их используют в онкологии), для лечения папилломатоза гортани у детей их применяют только местно: смазывают поверхность голосовых складок после удаления папиллом или вместо хирургического лечения.
Наиболее широко применяют для этой цели подофиллин, растительный препарат из смеси различных соединений, получаемых из корневищ и корней подофилла щитовидного. Для смазывания голосовых складок используют также сок каланхоэ.

Все более широкое применение находит в последние годы новая группа лекарств, так называемая цитокиновая терапия. Из числа лекарственных препаратов этой группы для лечения респираторного папилломатоза используют ронколейкин.

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Хирургический метод лечения папилломатоза гортани

Для удаления папиллом используют:

• электрокоагуляцию (воздействие на образование электрическим током)
• криодеструкцию (разрушение образования с помощью низких температур)
• ультразвуковую дезинтеграцию (разрушение образования с помощью ультразвука высокой интенсивности)
• аргоноплазменную и СО2-лазерную коагуляцию (воздействие на образование лазерным лучом)

Но в ходе операции удаляются только папилломы, вирус же остается в организме.

Эффект в лечении папилломатоза гортани можно получить только разумным сочетанием различных методов. Если же заниматься только хирургическим удалением папиллом без противовирусной терапии, перспектива сохранить более-менее нормальную гортань, увы, скорее всего, маловероятна.

К сожалению, самым распространенным средством помощи ребенку при папилломатозе в настоящее время является именно хирургическое. Суть метода предельно проста: удалить папилломатозные разрастания и тем самым создать условия для нормального дыхания. Ясно, что на развитие самого заболевания хирургическое вмешательство никакого лечебного воздействия не оказывает.

Поэтому и неудивительно, что операции по удалению папиллом гортани делают детям по несколько раз: бывает и пять, и десять, и даже более двух десятков! К тому же хирургическое лечение папилломатоза гортани у детей всегда сопряжено с дополнительной травматизацией тканей и приводит к двум одинаково неприятным последствиям: во-первых, часто операция активизирует рост новых папиллом, а во-вторых, всегда вызывает образование рубцовой ткани, которая еще более ухудшает голос и дыхание.

Поэтому по возможности врачи стараются использовать более щадящие методы лечения папилломатоза гортани. Например, лазерную хирургию, которая наносит значительно меньше травм гортани. Разработана эффективная методика фотодинамической терапии, когда внутривенно вводят специальное вещество - фотосенсибилизатор, а затем поверхность папилломатозно измененных участков гортани освещают светом определенной частоты. Эти методы используются в клинике лор-болезней Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Прогноз

Прогноз обычно благоприятен при комплексной терапии.
Папилломатоз гортани считают предраковым заболеванием, малигнизании происходит в 15-20% случаев, однако возможна спонтанная ремиссия.